Il trattamento della vena safena permette di migliorare l'aspetto delle gambe

Intervento alla vena safena: perché scegliere la tecnica laser?

La vena safena è un vaso sanguigno che raccoglie il sangue proveniente dalla gamba e lo convoglia verso l’inguine, dove si collega con le vene profonde.

Quando si ammala a causa dell’insufficienza venosa, la vena safena si dilata perdendo la sua funzione drenante. Il sangue tende a ristagnare e si avvertono fastidiosi sintomi come dolore, prurito e pesantezza alla gamba.
In questi casi viene solitamente consigliato di sottoporsi ad un piccolo intervento: si tratta dello “stripping” della safena.

Per molti anni lo “stripping” è stata l’unica operazione proponibile per questo problema. Pur trattandosi di una procedura efficace, è un intervento invasivo e può complicarsi con irritazioni nervose, cicatrici antiestetiche e comparsa di recidive.

Ci sono altri possibili trattamenti?
Negli ultimi anno si sono sviluppate metodiche meno invasive, come la termo-ablazione laser associata a schiuma sclerosante.

In questo articolo vedremo i vantaggi di questa procedura e perché può essere considerata una valida alternativa allo “stripping”.

Vena safena: che cos’è e a cosa serve

Con il termine “vena safena” indichiamo un gruppo di vene che hanno delle caratteristiche comuni.
Quali?

Primo, si trovano all’interno della fascia che avvolge i muscoli. Quindi non sono troppo superficiali né troppo profonde.
La vena safena, infatti, non si vede dall’esterno tranne che in soggetti molto magri.

Secondo, servono a spingere il sangue verso l’alto mentre camminiamo. Ciò avviene grazie alla contrazione dei muscoli del polpaccio in sinergia con l’azione delle valvole venose.

Cosa accade nello specifico?
I muscoli del polpaccio funzionano come una pompa che spinge il sangue. Le valvole sono delle dighe che si aprono e si chiudono all’interno della vena.

Mentre camminiamo il sangue all'interno della vena safena viene spinto in alto

Mentre camminiamo il sangue all’interno della safena viene spinto in alto

Quando facciamo un passo, contraiamo il muscolo e il sangue viene spinto in alto. In questa fase le valvole sono aperte e fanno passare il sangue. Quando il muscolo si rilassa (cioè facciamo un passo con l’altra gamba), le valvole si chiudono impedendo al sangue di tornare indietro, come naturalmente avverrebbe a causa della forza di gravità.

Quali sono le vene che appartengono all’insieme delle safene?
La vena grande safena è la più conosciuta. Origina dalla caviglia e si localizza sulla parte interna della gamba e della coscia. Nel suo tratto finale, all’altezza dell’inguine, diventa più profonda e forma un arco chiamato “crosse”.

Come un torrente che sbocca in un fiume più grosso, la “crosse” confluisce con una vena più profonda, la vena femorale.
Proprio a questo livello la grande safena presenta due grosse valvole: la valvola pre-terminale e la valvola terminale. È importante capire se queste valvole funzionano correttamente perché da ciò dipende la necessità di operare o no. Questo dato si ottiene con l’esecuzione di un ecodoppler venoso.

Per studiare le vene visibili sulle gambe lo strumento più adatto è l'ecodoppler

L’ecodoppler venoso è fondamentale per capire se la vena safena funziona correttamente

La vena piccola safena decorre nella parte centrale del polpaccio. Circa all’altezza del cavo popliteo, cioè dietro il ginocchio, confluisce nella sua corrispondente vena profonda, la vena poplitea.

Ci sono altre due vene che appartengono all’insieme delle vene safene, oltre alla grande e alla piccola safena.
La vena safena accessoria anteriore è presente solo in alcuni individui. Si trova di fianco alla vena grande safena, più lateralmente.
La vena di Giacomini, che prende il nome dallo scienziato che l’ha scoperta, connette tra di loro la grande e la piccola safena.

Per semplicità, in questo articolo ci soffermeremo sulla vena grande safena, chiamandola semplicemente “vena safena”.

Vena safena: quando si fa l’intervento

La vena safena è un vaso importante e se possibile va preservata. Tra le varie ragioni, potrebbe servire per un futuro bypass alle coronarie.
Ci sono però delle situazioni in cui si ammala al punto tale da rendere opportuno un intervento.

Di cosa sto parlando?

L’insufficienza venosa è una malattia degenerativa nella quale le vene perdono la loro funzione drenante e si dilatano progressivamente.
Le cause sono molteplici e notoriamente sono le donne a soffrirne più spesso.

Nelle persone affette da insufficienza venosa, le valvole delle vene non funzionano bene e il sangue tende a tornare verso il basso. Si parla in questo caso di reflusso, cioè di un flusso di sangue non fisiologico.
Inoltre, le vene di superficie si dilatano, diventando vene varicose.

Le vene varicose spesso si associano a reflusso nella safena

Le vene varicose spesso si associano a reflusso nella safena

Cosa succede alla safena?

Le vene varicose sono più superficiali e vanno proprio a confluire con la safena. Il reflusso del sangue al loro interno agisce con un meccanismo di aspirazione sulla safena stessa. Il sangue, infatti, si dirige sempre dove incontra meno resistenza.

Per questo motivo, anche all’interno della safena comparirà un reflusso, peggiorando la situazione. La safena si dilata a sua volta, anche se più lentamente perché sostenuta dalla fascia muscolare che la avvolge.

Con il tempo, le valvole smetteranno di funzionare e il sangue proveniente dalle vene profonde si riverserà nella safena all’altezza dell’inguine. A questo punto iniziano comparire i disturbi.

Quali sono i sintomi più frequenti?
Pesantezza e dolore alla gamba, oltre che prurito e gonfiore. Sono sintomi dovuti proprio al ristagno del sangue e alla conseguente sofferenza dei tessuti.
Nei casi più gravi compaiono anche ulcere, tipicamente alle caviglie.

Un altro problema è la trombosi venosa superficiale. Si tratta di una coagulazione anomala del sangue che può verificarsi sia nelle varici che nella safena.
La trombosi è favorita proprio dal ristagno del sangue e dalla dilatazione delle vene, oltre che dalle alte temperature esterne. Infatti, si verifica più frequentemente d’estate.

Infine, non bisogna dimenticare il fattore estetico. Anche in assenza di sintomi, infatti, queste vene sono brutte da vedere oltre che potenzialmente pericolose. Trattandosi di una malattia degenerativa è importante prendersene cura per tempo e intervenire.

Ed è qui che entra in gioco l’intervento chirurgico.

Vena safena: come si fa l’intervento?

L’intervento alla vena safena serve a ristabilire una situazione di equilibrio quando la circolazione del sangue è compromessa. In particolare, se la valvola terminale non funziona ci sarà un rubinetto aperto di sangue pronto a riversarsi nella gamba ogni volta che ci alziamo.
Lo scopo dell’intervento è quello di chiudere il rubinetto e rimuovere le vene di superficie non più funzionanti.

Ma cosa succede al sangue una volta fatto questo?
La domanda è più che lecita e molti pazienti la pongono.

Per rispondere facciamo un esempio.

Immaginiamo un’imbarcazione di canottieri che remano tutti nella stessa direzione. In questa situazione la barca si muoverà senza alcun intoppo nella direzione prestabilita, perché i rematori lavorano all’unisono.
La stessa cosa avviene quando le vene sono sane e spingono il sangue verso l’alto.

Cosa succede se un rematore inizia a spingere in direzione contraria?
Il movimento dell’imbarcazione ne risentirà sicuramente e ci sarà un’alterazione nella sua traiettoria. Se togliamo quel rematore “anomalo”, però, la situazione tornerà normale.

Allo stesso modo, in presenza di una vena non funzionante la circolazione sarà alterata. Infatti, mentre nelle vene sane il sangue si muove verso l’alto, in quella malata torna indietro.
Bloccando il reflusso alla sua origine e chiudendo la vena alterata, l’intervento rimetterà in equilibrio il sistema.

Ma come avviene nello specifico l’intervento alla vena safena?
Iniziamo descrivendo lo “stripping”, poi vedremo l’alternativa meno invasiva.

Stripping

Si tratta del classico intervento alla safena.
Pur essendo per certi versi un po’ superato, si pratica ancora spesso soprattutto negli ospedali.

Lo “stripping” della vena safena consiste in due fasi.
La prima è la “crossectomia”, la seconda è l’asportazione per strappamento della safena.

Vediamo meglio di cosa si tratta.

Crossectomia

Il nome stesso ci dice che si tratta dell’asportazione della “crosse”.
Come abbiamo detto, la “crosse” è l’arco che la safena descrive a livello dell’inguine. In questo arco, tra l’altro, confluiscono delle piccole vene provenienti dalla superficie.

La crossectomia è di fatto un’asportazione “funzionale” della “crosse”, perché essa viene sigillata e lasciata in sede.
Questa procedura, infatti, consiste nella chiusura della vena safena vicino alla confluenza con la vena femorale. Inoltre, vengono chiuse anche le vene che sboccano nella “crosse”.

Come si effettua la “crossectomia”?
Attraverso una piccola incisione all’inguine si raggiunge la vena safena e le si mette attorno un laccio. È importante che la chiusura avvenga il più vicino possibile alla vena femorale. Infatti, lasciare un pezzo di safena  in sede potrebbe favorire la comparsa di recidive.

Strappamento

La seconda fase dell’intervento è proprio lo “stripping”, cioè lo strappamento della vena safena.
Lo “stripping” può essere lungo, corto o ultra-corto.

Lo stripping lungo prevede l’asportazione di tutta la safena.
Veniva classicamente effettuato in presenza di malfunzionamento della valvola terminale e reflusso lungo tutta la safena. Come si effettua? Dopo aver fatto la “crossectomia” si inserisce una sonda nella safena all’altezza della caviglia e la si fa progredire fino all’inguine. A questo punto si ancora la vena e la si strappa.

Al giorno d’oggi si tende  però a preferire lo “stripping” corto. In questo caso la sonda scende dall’inguine verso il basso, fino a poco sotto il ginocchio. La safena al di sotto di questo punto, quindi, viene lasciata in sede.

Lo “stripping” può essere anche ultra-corto, se si rimuove la safena fino a metà coscia.

Vantaggi e svantaggi dello stripping

Lo “stripping” della vena safena è certamente efficace e dà buoni risultati nel lungo periodo, proprio perché è radicale.

Per lo stesso motivo, d’altra parte, ha tempi di recupero più lunghi rispetto alle metodiche mini-invasive. Inoltre, richiede in genere l’anestesia spinale (quindi una puntura sulla schiena).

Lo stripping della safena richiede tempi di recupero più lunghi

Lo “stripping” della safena richiede tempi di recupero più lunghi rispetto alle metodiche meno invasive

Un altro aspetto da ricordare è che può avere delle complicazioni.
Le più frequenti sono ematomi e irritazione dei linfonodi. Da ciò possono derivare fuoriuscita di liquido e problemi di cicatrizzazione della ferita inguinale, specie se il paziente è obeso.
Seppur raramente, sono anche descritte lesioni accidentali dell’arteria femorale.

Un altro rischio da tenere presente è l’irritazione nervosa.
Vicino alla safena, infatti, c’è un nervo che ha lo stesso nome (nervo safeno). All’altezza della caviglia questo nervo è particolarmente vulnerabile, quindi in caso di “stripping” lungo bisogna fare molta attenzione a non lesionarlo.
Se questo dovesse accadere, non ci sarebbero deficit di movimento ma piuttosto fastidiosi formicolii, sensazione di scosse elettriche o perdita di sensibilità.

Infine, non bisogna dimenticare il problema delle recidive.
Dopo lo “stripping”, infatti, si osserva la comparsa di nuove vene varicose all’interno della fascia muscolare che ospitava la safena.
Queste vene, chiamate appunto recidive, finiscono poi per collegare nuovamente la vena profonda con le vene di superficie. Si ricrea quindi il problema del reflusso e del rubinetto aperto.

Come mai si formano queste recidive?
Il fenomeno alla base si chiama neo-vascolarizzazione. Letteralmente, ciò significa che a seguito del trauma dovuto all’intervento si sviluppano nuove vene.
Lo strappamento, infatti, crea per forza di cose un danno ai tessuti. L’organismo, che reagisce con un processo di infiammazione, risponde liberando delle sostanze chiamate fattori di crescita. I fattori di crescita stimolano le cellule vascolari a produrre nuovi vasi sanguigni.

Le recidive da neo-vascolarizzazione sono vene molto tortuose e facilmente identificabili con l’ecodoppler. Secondo alcuni studi, esse compaiono abbastanza precocemente dopo l’intervento.
Questo fenomeno, come vedremo dopo, non avviene con il trattamento laser.

Laser

Il trattamento laser della safena è una procedura cosiddetta “endovascolare”, perché agisce sulla vena dall’interno.
L’energia erogata dal laser, infatti, consente di bruciare e quindi chiudere un breve tratto di safena. Rispetto allo “stripping” il risultato è lo stesso, ma si ottiene in modo meno invasivo.

Ma che cos’è il laser e come funziona sulla safena?

Vediamo.

Che cos’è il laser

Il laser è un fascio di luce, quindi un’onda elettromagnetica. Grazie alle sue particolari caratteristiche, esso colpisce uno specifico bersaglio e lo distrugge attraverso la trasmissione di calore.

Quali sono queste caratteristiche?
La più importante è la lunghezza d’onda. Anche il tipo di fibra ha la sua importanza.

Lunghezza d’onda

Si tratta della distanza, espressa in nanometri (nm) quindi estremamente piccola, tra due onde consecutive del fascio di luce. Questo parametro è unico per ogni laser e stabilisce quale sarà il bersaglio colpito.

I primi laser per la vena safena avevano una lunghezza d’onda compresa tra 810 e 980 nm.
Questi laser, tuttora usati per bruciare vene più piccole, hanno una elevata affinità per l’emoglobina dei globuli rossi.

I laser 808-810 si usano per le vene reticolari

I laser 808-810 si usano per trattare piccole vene visibili sulle gambe

La loro azione principale, quindi, è di provocare la coagulazione del sangue attraverso il calore e quindi la chiusura della vena. Lo stesso calore verrà poi trasmesso alla parete della vena stessa. La risposta infiammatoria e la conseguente fibrosi completeranno il processo di occlusione.

I laser di ultima generazione, invece, hanno una lunghezza d’onda di 1470 nm.
Diversi studi hanno mostrato che questi laser danno migliori risultati nel trattamento della safena rispetto a quelli più vecchi. In particolare, il 1470 provoca meno frequentemente complicazioni post-operatorie come dolore, sanguinamento e formicolii. Anche la soddisfazione dei pazienti è maggiore.

Come mai?
Il motivo è che il 1470 ha una maggiore affinità per l’acqua rispetto all’emoglobina del sangue. Poiché l’acqua è concentrata nelle pareti della vena, il fascio laser colpirà in prima battuta proprio questo bersaglio.
Ciò si traduce in una maggiore capacità di chiudere la safena e nella possibilità di usare energie più basse. Energie più basse equivalgono a meno rischi.

C’è però, come abbiamo detto, un altro parametro che fa la differenza. Si tratta del tipo di fibra.

Fibra laser

La fibra è il dispositivo attraverso il quale la luce prodotta dalla sorgente laser viene emessa verso l’esterno.
La fibra che si usa per trattare la safena è un lungo bastoncino flessibile, alla cui estremità avviene l’emissione della luce. Si tratta di un dispositivo molto sottile (il suo diametro è circa 6 mm).

Fibra laser per la vena safena

Fibra laser per il trattamento della vena safena

Come dimostrato da diversi studi, il tipo di fibra usata è determinante in termini di efficacia dell’intervento.
In particolare, è molto importante la configurazione dell’estremità della fibra. A questo livello, come abbiamo detto, avviene l’emissione del laser.

In passato si utilizzavano fibre con estremità piatta e scoperta, collegate a laser con lunghezza d’onda di 810 nm.
Queste fibre di prima generazione emettevano una luce laser diretta solo in avanti. Inoltre, a causa della loro forma, potevano perforare facilmente la safena. C’era quindi un maggior rischio di sanguinamento, ma anche di ustione dei tessuti o lesioni nervose.

Inoltre, utilizzando queste fibre non ci si poteva avvicinare troppo alla giunzione tra safena e vena profonda. Essendo la luce diretta in avanti, infatti, c’era il rischio di lesionare la vena femorale e quindi di provocare una trombosi venosa profonda.
Si tendeva quindi a lasciare un residuo di safena di circa 1,5-2 cm, che poteva facilmente causare la comparsa di recidive.

Le fibre di ultima generazione hanno invece una punta protetta. In questo modo, il rischio di perforare la safena è nettamente minore.
Inoltre, hanno una emissione cosiddetta “radiale“. La luce cioè non viene emessa dritta e in avanti, ma a 360 gradi in maniera circonferenziale.
In questo modo il laser colpisce tutta la parete della vena e il tasso di occlusione è praticamente del 100%. Con la fibra radiale ci si può avvicinare maggiormente alla giunzione tra safena e vena femorale, senza lasciare residui di vena.

Inoltre, essendo la fibra radiale più efficace, lo stesso risultato si ottiene con energie laser minori. Come abbiamo visto, questo significa anche meno rischio di complicazioni e più comfort per i pazienti.

Come funziona l’intervento laser

L’intervento laser alla vena safena è totalmente ambulatoriale. Non c’è bisogno di ricovero e dopo circa un’ora si può tornare tranquillamente a casa.

Come viene effettuato?
In anestesia locale e senza ricorrere ad incisioni, si inserisce una piccola sonda all’interno della safena facendo una puntura sulla parte bassa della coscia.
Attraverso questo dispositivo la fibra laser può entrare e scorrere nella safena dall’interno, risalendo fino all’inguine. Il tutto viene monitorato con l’ecodoppler.

Inserimento della fibra laser nella safena

Schema dell’inserimento della fibra laser nella vena safena

Una volta portata la fibra a destinazione, il laser viene azionato e sigilla la safena alla confluenza con la vena femorale. In questo modo senza effettuare la “crossectomia” il rubinetto viene completamente chiuso.

In questa fase l’anestesia è effettuata sotto forma di “tumescenza”, iniettando cioè l’anestetico all’interno della fascia muscolare che ospita la safena. Il paziente non avverte dolore e al minimo fastidio si può incrementare l’anestesia fino al massimo comfort.

La seconda fase dell’intervento prevede l’iniezione di schiuma sclerosante all’interno della safena, per renderne più efficace la chiusura. Si tratta di una sostanza che infiamma la parete della vena provocando fibrosi attraverso un processo infiammatorio.

Infine, una nuova emissione laser lungo la vena assicurerà un risultato ottimale.

Terminata la parte laser, si rimuovono le vene varicose di superficie attraverso una procedura chiamata “flebectomia”. L’asportazione delle varici avviene sempre in anestesia locale, senza incisioni ma attraverso piccoli fori praticati sulla cute. Con un semplice uncino, esse vengono agganciate e asportate.

Alla fine dell’intervento è fondamentale indossare una calza elastica per ottimizzare il risultato e prevenire complicazioni. La calza dovrà essere indossata per circa un mese, anche di notte nella prima settimana.

Vantaggi del laser

Per quali motivi allora dovremmo optare per il laser?

In base agli studi presenti in letteratura, il trattamento laser della vena safena presenta dei vantaggi rispetto allo “stripping”.
I risultati a breve termine mostrano che i pazienti trattati con laser hanno un migliore recupero, minore dolore post-operatorio e minori complicazioni nervose rispetto a quelli sottoposti a “stripping”.

Uno studio condotto in Norvegia, in particolare, si è focalizzato sull’analisi della qualità di vita.
L’intervento con laser ha determinato, rispetto allo “stripping”, un minor periodo di convalescenza con più rapido ritorno alle attività quotidiane e allo sport. Anche il rientro al lavoro è stato più precoce nei pazienti trattati con laser.
A distanza di un anno, inoltre, la percentuale di successo del laser risulta simile a quella dello “stripping”.

Per queste ragioni, le attuali linee guida americane raccomandano per la vena safena il trattamento laser come prima scelta.

Questi risultati a breve termine del trattamento laser sono stati confermati anche per la piccola safena.
Secondo uno studio, infatti, a distanza di due anni sia il laser che lo “stripping” hanno mostrato efficacia simile in termini di occlusione della vena e miglioramento dei sintomi.
Anche in questo caso, però, i pazienti trattati con laser hanno avuto meno dolore, meno lesioni nervose e recupero più veloce.

Anche le percentuali di recidive e di pazienti che hanno subito un secondo intervento sono risultate comparabili tra le due metodiche.
Come vedremo più avanti, però, la recidiva che compare dopo il laser è diversa rispetto a quella dello “stripping”.

Svantaggi del laser

Anche il laser naturalmente può avere delle complicazioni. La principale è la trombosi venosa profonda (chiamata anche TVP).
Si tratta in realtà di una complicanza possibile dopo qualsiasi intervento. È pericolosa perché può associarsi al distacco di emboli che vanno a finire nei polmoni.

Secondo uno studio, la percentuale di trombosi venosa profonda a seguito di intervento laser alla safena è di circa 1,5%. La vena colpita da trombosi è risultata in genere lontana dalla zona trattata con il laser.
Naturalmente, questa complicanza può avvenire anche dopo lo “stripping”.

C’è però una trombosi particolare che è strettamente correlata all’intervento laser. Si chiama in inglese “Endovenous Heat Induced Thrombosis”, che significa letteralmente “trombosi causata dal calore”.

Chiamata anche con l’acronimo EHIT, questa trombosi si localizza proprio a livello della vena femorale nel punto in cui essa si unisce con la safena. Si tratta dello stesso punto dove viene emessa la radiazione laser.
Sembra che i fattori di rischio per questa complicanza siano il diametro particolarmente grande della safena, il sesso maschile e una storia di precedenti trombosi.
La sua frequenza è piuttosto variabile negli studi presenti in letteratura.

Altre lievi complicanze da tenere presente con l’intervento laser sono dolore e formicolii lungo il decorso della safena. Si tratta comunque di sintomi lievi che scompaiono a distanza di qualche settimana.

Sono descritti anche episodi di rottura della fibra laser durante l’intervento. In questi casi i frammenti del dispositivo possono rimanere nel tessuto sottocutaneo e comportarsi come un corpo estraneo.
Le infezioni sono comunque molto rare.

Altrettanto rare sono le ustioni, mentre più spesso si osservano pigmentazioni sulla cute.
Le pigmentazioni appaiono come un colorito scuro della pelle proprio nella zona in cui viene bruciata la safena. Sono dovute per lo più ad infiammazione, compaiono in circa il 5% dei casi e sono più frequenti quando la safena è particolarmente superficiale.
Si tratta comunque di un fenomeno che pian piano scompare da solo.

L’ultima complicanza da menzionare è la comparsa di recidive.
Dopo l’intervento laser non compare il fenomeno della neo-vascolarizzazione perchè non si strappa la safena. Si può osservare però il fenomeno della “ricanalizzazione”: succede cioè che la safena chiusa con il laser può riaprirsi a distanza di tempo e provocare nuovamente disturbi.

Secondo uno studio condotto in passato, a 5 anni di distanza le recidive in regione inguinale erano più frequenti nei pazienti operati con laser rispetto a quelli trattati con stripping.
Questa ricerca prendeva in esame trattamenti laser di vecchia generazione, nei quali non si poteva sigillare la safena troppo a ridosso della vena femorale. Questo spiega perché la frequenza di recidive risultava così alta.
Per lo stesso motivo, si tendeva a lasciare aperta la safena accessoria, che spesso si unisce alla grande safena poco prima dell’inguine. Anche questo fatto esponeva alla comparsa di reflusso in questa vena, e quindi si rendeva necessario un nuovo intervento.

I laser di ultima generazione sono molto più efficaci e provocano recidive in misura molto minore. Come abbiamo detto, il motivo è che sigillano più efficacemente la vena e lo fanno senza lasciare residui.

Conclusioni

Dopo aver letto questo articolo spero che tu possa avere le idee più chiare su come trattare al meglio la vena safena.

Nella mia esperienza, il trattamento laser è un ottima soluzione ed è molto più tollerabile per il paziente. Purtroppo non è così diffuso negli ospedali, sia per il costo dell’apparecchiatura sia per la scarsa attenzione ai problemi venosi che spesso si osserva.

Prendersi cura delle vene è importante, non solo per un fatto estetico ma soprattutto per la propria salute. Le complicazioni di queste patologie non vanno sottovalutate ed è sempre opportuno rivolgersi ad uno specialista, cioè qualcuno che si occupi di questi problemi in maniera dedicata e non nei ritagli di tempo.

Fonti

https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2810%2900039-X

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2810%2900262-5

https://www.minervamedica.it/it/getfreepdf/TXdyN0YvcGtFbng4YnduRmJFU0tmS0hQYXFybTlzWnM1d1lsR0kzTlNnY0FlY3lxSHZtOGN0Nm5YQU85czBRNA%253D%253D/R34Y2019N02A0096.pdf

https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/7777-7786.pdf

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2815%2900544-4

https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2813%2900035-9

https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2814%2901806-0

https://tidsskriftet.no/en/2019/03/originalartikkel/steam-ablation-versus-stripping-great-saphenous-varicose-veins

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8241548/pdf/avd-14-2-oa.21-00020.pdf

https://www.sicve.it/wp-content/uploads/2021/03/Flebologia-LG-SICVE-SIF.pdf

https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2815%2901834-0

 

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