La trombosi venosa superficiale si maniifesta con dolore lungo il decorso della vena interessata

Trombosi venosa superficiale: come riconoscerla e trattarla correttamente

La trombosi venosa superficiale è una patologia piuttosto temuta che si presenta soprattutto nella stagione estiva. Si tratta di un evento improvviso e non sempre prevedibile, che genera spesso preoccupazione anche solo per la presenza della parola “trombosi”.

In effetti, pur essendo benigna quando diagnosticata precocemente, la trombosi venosa superficiale può anche associarsi a complicanze gravi come le embiolie.
Per questo è opportuno riconoscerla il prima possibile e trattarla in maniera adeguata.

Come si riconosce una trombosi venosa superficiale? Qual è la terapia corretta?
In questo articolo ho riassunto le principali caratteristiche di questa patologia e le linee guida su come comportarsi.

Trombosi venosa superficiale: che cos’è?

La trombosi venosa superficiale si manifesta quando il sangue all’interno di una vena coagula spontaneamente. Questo fenomeno si verifica in una percentuale compresa fra il 3 e l’11% della popolazione generale, e le aree più colpite sono gli arti, soprattutto inferiori.

Si tratta di una patologia conosciuta anche con altri termini, come “flebite” o “tromboflebite superficiale”. Il termine “trombosi venosa superficiale”, però, è più corretto. Per semplicità, possiamo abbreviarlo con l’acronimo TVS.

Perché avviene questa coagulazione improvvisa del sangue? I motivi possono essere diversi. Tuttavia, ciò che contraddistingue la trombosi venosa superficiale è la sede della trombosi.
Le vene colpite, infatti, sono tutte superficiali. In particolare, esse si trovano nel tessuto sottocutaneo al di sopra della fascia che avvolge i muscoli. Questo differenzia la trombosi superficiale dalla trombosi venosa profonda (le vene profonde si trovano all’interno dei muscoli).

le vene colpite da trombosi venosa superficiale si trovano sopra la fascia muscolare

Trombosi venosa superficiale: meccanismi e cause

I meccanismi attraverso i quali si sviluppa una trombosi venosa superficiale sono principalmente tre. Essi sono il danno all’endotelio (lo strato di cellule vascolari a contatto diretto con il sangue), le alterazioni del flusso del sangue e le alterazioni della coagulazione del sangue.

Le cause della trombosi venosa superficiale invece sono molteplici, e agiscono attivando i meccanismi visti sopra.
Possiamo divederle in due gruppi. Da una parte ci sono le trombosi su vene varicose, dall’altra le trombosi su vene sane (non varicose).

Vene varicose

La presenza di vene varicose è la causa più frequente di trombosi venosa superficiale.
Cosa sono le vene varicose? Si tratta di vene dilatate e sporgenti che si sviluppano a livello delle gambe nelle persone che soffrono di insufficienza venosa. Questa malattia, legata a fattori genetici e ambientali e più frequente nelle donne, si caratterizza proprio per la perdita di funzione drenante delle vene.

Le vene varicose sono la causa più frequente di tromboflebite

In presenza di vene varicose la trombosi venosa superficiale ha una alta probabilità di verificarsi, soprattutto d’estate quando la temperatura esterna si alza. Il motivo è legato al rallentamento del flusso del sangue.
Infatti, le vene si comportano come dei tubi. Più fa caldo e più si dilatano, e più si dilatano meno velocemente il sangue scorre al loro interno. Se il sangue scorre lentamente, tende a coagulare di più.

La prevenzione della trombosi venosa superficiale è uno dei motivi per cui è opportuno trattare le vene varicose (come vedremo più avanti).

Vene non varicose

Se la trombosi venosa superficiale colpisce una vena non varicosa, le cause possono essere svariate. Vediamole una per una.

Neoplasie

L’associazione tra neoplasie e trombosi è nota da molto tempo. La forma più frequente di trombosi nei pazienti con neoplasia è proprio la trombosi venosa, che è presente nel 10-20% dei casi.

In che modo le neoplasie possono provocare una trombosi venosa superficiale?
Il primo fattore che entra in gioco è l’aumentata coagulabilità del sangue.
Le cellule tumorali, infatti, producono direttamente delle molecole che favoriscono la coagulazione del sangue. Questo processo chiama successivamente in causa anche le piastrine, che a loro volta amplificano il processo di trombosi.
Inoltre, il sangue tende a coagulare a causa di disidratazione, malnutrizione o altre condizioni critiche che si possono osservare nelle persone con gravi neoplasie.

Il secondo fattore è il rallentamento della circolazione sanguigna. I pazienti con neoplasia, infatti, possono restare a letto per molto tempo, per le condizioni critiche o perché hanno subito un intervento chirurgico. L’assenza di movimento delle gambe provoca ristagno di sangue e quindi maggiore tendenza alla coagulazione.

Il terzo fattore, cioè il danno endoteliale, può essere provocato direttamente dalle metastasi, ma anche dal posizionamento di cateteri per la chemioterapia oppure dai farmaci chemioterapici stessi.

Quali sono i tumori che più spesso provocano trombosi?
Vale la pena ricordare i tumori del pancreas, dello stomaco, dei polmoni, oltre che i tumori cerebrali, renali e ovarici.
I soggetti più a rischio sono le donne, specie se di età avanzata, e in generale i pazienti con maggiori complicazioni.

Trombofilia

Con il termine trombofilia intendiamo un insieme di condizioni genetiche e acquisite che provocano una maggiore propensione alla trombosi. Si tratta di una causa importante di trombosi venosa superficiale.
Quando è presente, la trombofilia aumenta anche il rischio che la trombosi si estenda alle vene profonde, o che si verifichi una seconda trombosi a distanza di breve tempo. Chiamiamo questo secondo fenomeno “recidiva”.

Soffermiamoci un po’ di più sulle condizioni genetiche che favoriscono la trombofilia.
Si tratta di mutazioni ereditarie dei geni coinvolti nella coagulazione del sangue. Molto semplicemente, le mutazioni di questi geni rendono più attivi i fattori della coagulazione nelle persone affette. Un esempio è la famosa mutazione del quinto fattore, chiamata fattore di Leiden.

Come si scopre se c’è una trombofilia ereditaria?
Bisogna fare dei test genetici, che sono piuttosto costosi. Le linee guida, però, raccomandano di non effettuare questi test di routine, ma solo se c’è il concreto sospetto di trombofilia.

Ma allora quando dobbiamo sospettare una trombofilia?
Se la trombosi venosa superficiale colpisce vene non varicose e abbiamo escluso la presenza di una neoplasia, la trombofilia è la prima causa da considerare. Lo stesso vale se la trombosi progredisce nonostante il paziente stia assumendo una terapia anticoagulante.

Anche quando la trombosi colpisce la safena e questa non mostra segni di insufficienza venosa, bisogna sospettare una trombofilia. Essa, infatti, è presente nel 50% di questi casi.

Infine, se la trombosi venosa superficiale colpisce pazienti di età inferiore ai 40-45 anni e con storia familiare di trombosi, va sempre sospettata una trombofilia.

In questi casi è opportuno procedere con i test.

Gravidanza

In gravidanza la donna ha un rischio di sviluppare una trombosi cinque volte maggiore rispetto alla donna non gravida. Questo accade per gli stessi meccanismi visti in precedenza, con alcune peculiarità legate proprio allo stato di gestazione.

Inoltre, in gravidanza si osserva spesso un peggioramento dell’insufficienza venosa e una maggiore dilatazione delle vene varicose. Questo favorisce a sua volta l’insorgenza di una trombosi venosa superficiale.

Per saperne di più sulla trombosi in gravidanza puoi cliccare qui.

Terapia ormonale

Gli ormoni sessuali femminili riducono il tono delle vene e fanno così diminuire la loro attività propulsiva. Di conseguenza, il sangue si muove più lentamente, favorendo l’innesco della trombosi.
Il rischio aumenta se la paziente fuma.

Per quanto riguarda la pillola anticoncezionale, essa è notoriamente un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda, mentre non è chiaro se abbia un’associazione diretta con la trombosi venosa superficiale.

Morbo di Buerger

Questa grave patologia infiammatoria danneggia in maniera progressiva le arterie piccole e medie degli arti, provocando ostruzione, trombosi e spesso necessità di amputazione.
Colpisce pressoché esclusivamente i giovani maschi fumatori ed è diversa dall’aterosclerosi.

Tra le manifestazioni del morbo di Buerger, nel 16% dei casi si osservano trombosi venose superficiali progressive. La presenza di questa complicanza indica uno stato infiammatorio particolarmente grave. Inoltre, la presenza di trombosi venosa superficiale preclude la possibilità di operare questi pazienti con un bypass arterioso, di norma effettuato proprio utilizzando le vene sottocutanee.
La cessazione del fumo ha un sorprendente effetto di miglioramento clinico su questa patologia.

Sindromi immunologiche

La trombosi venosa superficiale si può osservare in alcune particolari sindromi immunologiche.

Sindrome di Trousseau

Questa sindrome clinica è caratterizzata da trombosi venose superficiali ricorrenti agli arti superiori e inferiori. Essa si associa tipicamente ad alcune neoplasie come tumori cerebrali, adenocarcinomi del tratto gastrointestinale (stomaco, colon e pancreas), adenocarcinomi polmonare, mammario, ovarico e prostatico. Sembra essere dovuta ad una iper-coagulabilità del sangue.

Sindrome di Mondor

Si tratta di una condizione rara che colpisce soprattutto le donne. Si manifesta con multiple trombosi venose superficiali delle vene del torace, soprattutto nelle regioni anteriore e posteriore.
Le cause non sono note. Sembra, tuttavia, che giochino un ruolo i traumi, l’uso di contraccettivi orali, e alcune forme di trombofilia.

Traumi o iniezione di sostanze irritanti

Il posizionamento di un catetere venoso per l’infusione di farmaci o un semplice prelievo del sangue possono a volte provocare una trombosi venosa superficiale. Questo avviene per un danno diretto alle cellule endoteliali delle vene.

Un prelievo di sangue può raramente causare una trombosi venosa superficiale

Il danno può essere dovuto all’azione meccanica del catetere o dell’ago oppure al danno chimico della sostanza iniettata. Quest’ultimo caso riguarda, ad esempio, i farmaci usati nella chemioterapia dei tumori e le sostanze stupefacenti iniettate per via endovenosa.

Trombosi venosa superficiale: conseguenze

I percoli principali legati a una trombosi venosa superficiale sono l’estensione della trombosi e le embolie. Il terzo problema sono le possibili recidive.

Estensione della trombosi

Consiste nella progressione del processo di coagulazione dalle vene superficiali a quelle profonde. Ciò avviene perché questi due compartimenti sono in comunicazione tra loro.
Le vene superficiali, infatti, confluiscono in quelle profonde in punti ben precisi come l’inguine e il cavo popliteo (la zona che sta dietro il ginocchio). Ci sono anche molte altre connessioni, realizzate attraverso alcune particolari vene chiamate vene perforanti. Esse attraversano i muscoli dalla superficie alla profondità connettendo i due sistemi venosi.

Tra i pazienti con trombosi venosa superficiale, una percentuale tra il 6 e il 40% ha anche una concomitante trombosi venosa profonda. Se la trombosi superficiale si verifica su vene non varicose, la probabilità di un simultaneo coinvolgimento alle vene profonde aumenta.
Le percentuali variano leggermente nei vari studi, ma ci fanno comunque capire che si tratta di una possibilità non rara.

Quando una trombosi venosa superficiale si estende alle vene profonde, il pericolo di embolie aumenta. Vediamo di cosa si tratta e perché è un rischio da evitare assolutamente.

Embolie

Si parla di embolia quando un frammento di sangue coagulato si stacca dalla sede di trombosi e segue la circolazione del sangue. Arrivato al cuore, l’embolo più probabilmente andrà a finire ai polmoni, ostruendo la circolazione e creando così un grave pericolo per la vita. Si tratta dell’embolia polmonare.

Anche se la trombosi è superficiale può verificarsi un'embolia
Se invece il cuore ha delle malformazioni, l’embolo potrebbe anche passare direttamente nelle arterie. A questo punto finirebbe per ostruire un vaso cerebrale oppure si bloccherebbe a livello degli arti. In questo caso si parla di embolia paradossa.

Secondo una recente metanalisi, nel 18% circa dei casi di trombosi venosa superficiale si verifica un’embolia polmonare.
Come abbiamo visto, il coinvolgimento di una vena profonda aumenta il rischio di embolie, ma questa complicanza può verificarsi anche se la trombosi resta in superficie. Ecco perché, come vedremo dopo, in caso di trombosi venosa superficiale è generalmente opportuno fare una terapia anticoagulante

Recidive

La trombosi venosa superficiale può recidivare se non ne viene identificata e rimossa la causa.
In caso di trombosi su vene varicose, la cura è l’intervento alle varici.
Se la trombosi si verifica su vene non varicose, il rischio di recidiva è di per sé già aumentato. Come abbiamo visto, vanno ricercate ed escluse le principali cause (neoplasie e trombofilia).

Trombosi venosa superficiale: come si riconosce?

La trombosi venosa superficiale è semplice da diagnosticare. Si manifesta con un indurimento e un arrossamento lungo il decorso della vena interessata, che di solito diventa anche dolente. Questo quadro clinico è dovuto all’infiammazione scatenata dalla coagulazione anomala del sangue.

In presenza di questi sintomi è indicato eseguire un ecocolordoppler venoso. Questo esame ha due funzioni: confermare o meno la presenza della trombosi ed escludere il coinvolgimento delle vene profonde. Si tratta di una procedura rapida, poco costosa e senza rischi per il paziente.

L'ecodoppler è l'esame fondamentale nel sospetto di trombosi

Che altre informazioni dà l’ecodoppler?
Consente di stimare l’estensione della trombosi e, in particolare, vedere se sono coinvolte le vene safene. Queste vene decorrono tra le vene di superficie e il piano muscolare, e sono strettamente collegate con le vene varicose. L’eventuale coinvolgimento delle vene safene, come vedremo più avanti, cambia l’approccio terapeutico.
L’ecodoppler permette inoltre di capire se la trombosi è recente o meno, a seconda di quanto il sangue coagulato riflette gli ultrasuoni.

Trombosi venosa superficiale: perché e come si cura?

I motivi per cui è opportuno trattare la trombosi venosa superficiale sono tre. Bisogna prevenire l’estensione della trombosi ed evitare le embolie, favorire per quanto possibile la riapertura della vena e alleviare i sintomi.
Questi effetti si ottengono rispettivamente con terapia anticoagulante, calza elastocompressiva e farmaci antinfiammatori e topici, rispettivamente.

Aggiungiamo un paio di considerazioni.
La terapia con antibiotici non è indicata in quanto la trombosi non è un fenomeno infettivo (purtroppo a volte si vede prescrivere ancora).
Quando la trombosi venosa superficiale è dovuta al posizionamento di un catetere per infusione, è indicato rimuoverlo.

Vedremo poi quando è indicato il trattamento chirurgico nei casi di trombosi venosa superficiale su vene varicose.

Terapia anticoagulante

Questa terapia sfrutta la capacità di alcuni farmaci di bloccare selettivamente la coagulazione del sangue. Ci sono le eparine per via sottocutanea e gli anticoagulanti orali.

Eparine

Le eparine per via sottocutanea rappresentano il principale trattamento per la trombosi venosa superficiale. Si tratta di sostanze anticoagulanti che si somministrano attraverso piccole punture appena sotto la cute, di solito sulla pancia. Ce ne sono di diverso tipo, e vari studi ne hanno indagato gli effetti in relazione al dosaggio.

L'eparina a basso peso molecolare è il trattamento di scelta per la TVS
Da notare che si misurano in unità internazionali (UI) e si possono somministrare una o due volte al giorno.

Eparina non frazionata – si tratta della molecola di eparina più grezza.
Uno studio ne ha esaminato l’effetto su un piccolo campione di soggetti con trombosi venosa superficiale. Si è osservata una minore frequenza di embolie polmonari nei casi trattati con alto dosaggio (12500 UI due volte al giorno) rispetto a quelli trattati con basso dosaggio (5000 UI due volte al giorno).
Non è comunque il farmaco di scelta per la trombosi venosa superficiale.

Enoxaparina – questa molecola fa parte delle eparine a basso peso molecolare.
Gli studi hanno mostrato che dosi basse ed elevate danno lo stesso risultato in termini di diminuzione di embolia polmonare, recidive ed estensione della trombosi.
Quindi, è sufficiente una dose profilattica di Enoxaparina (4000 UI al giorno) per 4 settimane per ottenere una protezione efficace.

Fundaparinux – anche questa molecola, al dosaggio di 2,5 mg al giorno, ha mostrato riduzione significativa delle embolie e dell’estensione della trombosi, oltre che miglioramento dei sintomi.
Il confronto è stato fatto con il placebo in un ampio studio che ha esaminato oltre 3000 pazienti con trombosi venosa superficiale.

Si tratta, come ribadiremo più avanti, del farmaco di scelta per il trattamento della trombosi venosa superficiale nei pazienti a basso rischio embolico.
Infatti, le linee guida del 2012 redatte dall’American College of Chest Physicians consigliano il Fundaparinux (2,5 mg al giorno per 45 giorni) piuttosto dell’Enoxaparina in caso di trombosi venosa superficiale degli arti inferiori, se estesa per almeno 5 cm.

Anticoagulanti orali

Sono farmaci che si assumono per bocca, solitamente quando dobbiamo trattare la trombosi venosa profonda.
Esistono di due tipi di anticoagulanti orali. Ci sono i dicumarolici e i farmaci di nuova generazione, chiamati DOAC’s.

Dicumarolici – sono i vecchi farmaci anticoagulanti che richiedono ripetuti prelievi del sangue per controllarne il corretto dosaggio.

DOAC’s (Direct Oral Anti Coagulants) – si tratta di farmaci di ultima generazione che non hanno bisogno di alcun prelievo ematico. Anche in questo caso, sono comunemente usati nella trombosi venosa profonda.

Si possono usare questi farmaci nella trombosi venosa superficiale? La risposta è no. L’unica eccezione esiste quando la trombosi giunge a ridosso delle vene profonde, di solito a 3 cm o meno. In questo caso la trombosi va considerata a tutti gli effetti come se fosse una trombosi venosa profonda.

Negli altri casi, l’uso degli anticoagulanti orali è oggetto di studio per quanto riguarda i farmaci di ultima generazione.
Una recente metanalisi ha mostrato efficacia dei DOAC’s nella prevenzione dell’embolia polmonare e nella diminuzione delle recidive in pazienti con trombosi venosa superficiale. In questo studio essi sono stati confrontati con i Dicumarolici, e hanno anche dimostrato minore rischio di sanguinamento (un problema comune a molti anticoagulanti).

Un altro studio ha comparato un appartenente alla famiglia dei DOAC’s, il Rivaroxaban al dosaggio di 10 mg al giorno, con il Fundaparinux da 2,5 mg. Sono stati trattati casi di trombosi venosa superficiale sotto il ginocchio estese per almeno 5 cm.
Si sono rilevate similari efficacia e sicurezza tra i due farmaci. Tuttavia, il Rivaroxaban non è attualmente raccomandato nel trattamento della trombosi venosa superficiale.

Calza elastica

La calza elastica è un dispositivo medico che esercita una compressione esterna sull’arto, favorendo lo scioglimento della trombosi e la remissione dei sintomi.
In caso di trombosi venosa superficiale, le linee-guida consigliano di indossarla associandola però alla terapia anticoagulante. Infatti, se usata in assenza di trattamento farmacologico non dà gli stessi risultati.

Che tipo di calza elastica bisogna usare?
Ci sono diversi tipi di calza elastica e ciascuno ha le sue funzioni (ne ho parlato qui). In caso di trombosi venosa superficiale bisogna usare una calza elastica terapeutica a compressione graduata.

In caso di trombosi venosa superficiale va applicata una calza elastica

Cosa significano queste due definizioni?
La tipologia d calza deve esercitare una pressione ben precisa sull’arto (terapeutica) e questa pressione deve decrescere dalla caviglia alla coscia (compressione graduata). Negli studi analizzati essa è stata applicata per tre settimane.

Eparinoidi topici

Sono farmaci che si applicano sotto forma di pomate direttamente nella zona colpita da trombosi. Agiscono riducendo l’infiammazione attorno alla vena e alleviando i sintomi.
Non c’è evidenza che riducano il rischio di embolie o di trombosi recidive.

FANS

Sono i farmaci antinfiammatori non steroidei che si usano comunemente per il dolore.
Alcuni studi hanno mostrato che essi riducono sia l’estensione della trombosi sia la frequenza di recidive se comparati con il placebo, ma in misura minore rispetto alle eparine. Ciò è dovuto alla loro azione sulle piastrine, che sotto il loro effetto tendono ad attivarsi di meno mantenendo il sangue un po’ più fluido.

I FANS sono indicati se la trombosi venosa superficiale è poco estesa (meno di 5 cm) e se c’è un basso rischio trombo-embolico.

Terapia chirurgica

Può servire un intervento chirurgico in caso di trombosi venosa superficiale?
Se le vene colpite sono non varicose, la chirurgia è sconsigliata perché non risolverebbe il problema.
In queste situazioni, infatti, è indicata la terapia anticoagulante. Questo vale a maggior ragione in presenza di concomitante trombosi venosa profonda o embolia polmonare.

Se le vene sono varicose, il discorso è diverso.
Dobbiamo distinguere la fase acuta della trombosi dalla fase stabilizzata.

Fase acuta

Quando la trombosi è in fase acuta, cioè si è appena verificata, l’obiettivo dell’intervento chirurgico dovrebbe essere quello di alleviare i sintomi e bloccare la progressione del trombo nelle vene profonde. Per questo sono state studiate diverse procedure chirurgiche per capire se portassero un reale beneficio.

Gli studi in letteratura, a tale proposito, sono molteplici.
I risultati hanno mostrato che, in effetti, nella fase acuta la chirurgia sembra alleviare i sintomi e l’estensione della trombosi venosa superficiale. Il livello di evidenza, però, è risultato basso.
D’altra parte, in termini di coinvolgimento delle vene profonde ed embolia, non sembra esserci un reale vantaggio della chirurgia rispetto alla terapia anticoagulante.
Dobbiamo anche tenere presente che effettuare un intervento nella fase acuta potrebbe essere addirittura controproducente. Alcuni studi, infatti, mostrano che il trauma chirurgico attiverebbe paradossalmente la coagulazione del sangue provocando embolie.

In conclusione, nella fase acuta della trombosi venosa superficiale il trattamento che generalmente si consiglia è la terapia anticoagulante.

C’è però una situazione particolare, che abbiamo in parte visto prima.
Essa si verifica quando la trombosi venosa superficiale coinvolge le vene safene giungendo a ridosso della loro confluenza con le vene profonde. In questo caso, il trombo potrebbe estendersi facilmente al sistema venoso profondo e l’interruzione chirurgica della vena colpita potrebbe essere utile ad evitarlo.

Anche questa situazione è stata molto dibattuta in letteratura.
Secondo le attuali linee-guida italiane, sia la legatura/asportazione chirurgica della vena sia la terapia anticoagulante sono in questi casi soluzioni applicabili. Infatti, non ci sono studi che abbiano chiaramente dimostrato la superiorità di una terapia rispetto all’altra.
Nella pratica clinica, tuttavia, anche in questa condizione si tende a preferire la terapia anticoagulante. Essa, come abbiamo visto, va somministrata ad alto dosaggio come si fa nella trombosi venosa profonda.

Fase stabilizzata

Dopo la che la trombosi venosa superficiale si è stabilizzata è opportuno intervenire chirurgicamente asportando le vene varicose. In questo modo si prevengono efficacemente le trombosi recidive.

L’intervento può consistere nella chiusura di un breve tratto di safena, ad esempio con il laser. Questa procedura si può associare o meno alla rimozione delle varici attraverso piccolissime incisioni (flebectomia ambulatoriale).

Trombosi venosa superficiale: indicazioni terapeutiche

Riassumiamo quindi le principali indicazioni terapeutiche in caso di trombosi venosa superficiale.

1. Trombosi poco estesa (meno di 5 centimetri), localizzata sotto il ginocchio e lontana da vene perforanti e safene: la terapia si può limitare a pomate eparinoidi, FANS e utilizzo di calza elastica.

2. Trombosi estesa per oltre 5 centimetri, o coinvolgente le vene safene o ancora in presenza di un maggiore rischio di embolie per qualsivoglia motivo: opportuna terapia anticoagulante (Fundaparinux 2,5 mg al giorno per 45 giorni).

3. Trombosi che giunge a ridosso delle vene profonde (3 cm o meno): terapia anticoagulante a dosaggio alto per almeno 3 mesi.

Conclusioni

La trombosi venosa superficiale è una patologia da non sottovalutare.
Abbiamo visto, infatti, che può complicarsi con una embolia polmonare, anche se con minore probabilità rispetto alla trombosi venosa profonda.

In presenza di sintomi, soprattutto se si è soggetti predisposti, bisogna effettuare quanto prima un ecodoppler venoso. L’esame serve a confermare la diagnosi e a ottenere informazioni importanti per scegliere la terapia idonea.

Questa patologia può anche essere la spia di problemi gravi come la trombofilia o un tumore. D’altra parte, una volta trattata la trombosi, è opportuno eliminare le cause che l’hanno provocata per non incorrere in una recidiva.

Fonti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6880617/pdf/jvb-18-e20180105.pdf

https://journal.chestnet.org/action/showPdf?pii=S0012-3692%2812%2960129-9

https://www.sdb.unipd.it/sites/sdb.unipd.it/files/Anfiologia%20Flebologia%20Linne%20Guida%202016.pdf

https://www.journal-of-cardiology.com/action/showPdf?pii=S0914-5087%2818%2930061-3

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613608/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.12986

Dopo l'intervento alla safena possono comparire varici recidive

Intervento alla safena e varici recidive

L’intervento alla safena è una procedura che serve a migliorare una situazione di insufficienza venosa. Questa patologia, che colpisce soprattutto le donne, si manifesta con una dilatazione delle vene superficiali delle gambe, che diventano visibili e fastidiose. Si tratta delle cosiddette varici o vene varicose.
Anche dolore, gonfiore e pesantezza alle gambe fanno parte del quadro clinico.

Nonostante si tratti una procedura efficace, dopo un intervento alla safena possono comparire nuove vene varicose. Questo fenomeno, che avviene di solito a distanza di tempo, viene chiamato recidiva.

Perché compaiono le recidive?
I motivi sono due. Il primo è che la malattia ha una componente genetica e non si può guarire alla radice. Il secondo è che ci sono fattori specifici che le causano.

Come bisogna comportarsi con le recidive dopo intervento alla safena? Ha senso trattarle se poi si riformano?
In questo articolo cercherò di rispondere in maniera semplice a queste domande, con lo scopo di darti delle linee guida per risolvere il problema.

Intervento alla safena: che cos’è?

L’intervento alla safena è una procedura chirurgica che si effettua in ambulatorio, in anestesia locale e senza incisioni sulla cute. Viene indicato dallo specialista quando si verificano al tempo stesso due situazioni.

La prima è la presenza di sintomi (dolore, gonfiore o pesantezza alle gambe), oppure episodi di trombosi venosa superficiale o emorragia. Ancora, quando le vene varicose sono particolarmente evidenti da compromettere l’estetica delle gambe.

La seconda è il riscontro di cattivo funzionamento della safena a livello delle sue principali valvole. Queste valvole si trovano all’altezza dell’inguine, nel punto in cui la safena confluisce nella vena più profonda. Si chiamano valvola terminale (quella più in alto) e valvola pre-terminale (quella più in basso).
Per capire meglio questa seconda situazione dobbiamo capire come funziona la safena e come si ammalano le vene.

La vena grande safena si trova sul lato interno della gamba e prosegue il suo decorso nella coscia, fino all’altezza della piega dell’inguine. Al suo interno il sangue scorre dal basso verso l’alto, contro la forza di gravità. Questo fenomeno è fisiologicamente possibile grazie all’azione sinergica di due componenti: la contrazione dei muscoli del polpaccio da una parte, la chiusura delle valvole venose dall’altra.
I muscoli del polpaccio pompano il sangue verso l’alto mentre camminiamo. Le valvole venose impediscono al sangue di tornare indietro quando stiamo in piedi. Esse sono presenti non solo all’inguine ma anche lungo il decorso della safena.

Decorso della vena grande safena

Decorso della vena grande safena

La vena piccola safena, invece, si trova sul lato posteriore della gamba e confluisce nella vena poplitea, generalmente dietro il ginocchio.
Per semplicità ci riferiremo sempre alla vena grande safena. Tieni però presente che quello che ti dirò sull’intervento alla safena si può benissimo riferire anche alla safena più “piccola”.

Quando si verificano le condizioni viste sopra significa che le vene non funzionano correttamente e il sangue non scorre nella giusta direzione.
Le valvole, che possiamo immaginare come delle dighe, non tengono più. Il sangue torna indietro verso il piede, ristagna e provoca disturbi. Le vene più superficiali si dilatano, diventando varicose.
I pericoli, in questo caso, sono le trombosi e le emorragie.

Possiamo capire meglio questa situazione immaginando un rubinetto aperto (la safena) che allaga un recipiente (la gamba e il piede) fino a farlo straripare (gonfiore alla gamba).
Come dobbiamo intervenire? Bisogna chiudere il rubinetto, ridurre il ristagno di sangue e far passare i disturbi.
L’intervento alla safena serve proprio a questo.

Intervento alla safena: in cosa consiste?

Al giorno d’oggi l’intervento alla safena può essere davvero poco invasivo. Ma come si svolge nello specifico?
Partiamo innanzitutto da ciò che bisogna fare prima dell’intervento: un esame ecocolordoppler.
Si tratta di un passaggio fondamentale, perché consente di studiare la circolazione venosa, individuare le valvole che non funzionano e marcare esattamente i punti dove le vene sono varicose.
Solo dopo questo inquadramento diagnostico si potrà procedere con l’intervento.

Prima di un intervento alla safena è fondamentale eseguire un ecodoppler

Non essendo necessario un ricovero, il paziente raggiunge l’ambulatorio e si accomoda sul lettino chirurgico. L’infermiere posiziona un catetere venoso alla piega del gomito, una semplice prassi per eseguire la procedura in sicurezza.

In anestesia locale, si introduce un sottile catetere all’interno della safena dopo una puntura nella parte bassa della coscia. Attraverso questo catetere verrà inserita la fibra laser e la si farà risalire fino all’inguine, seguendola con l’ecografia.
Dopo aver impostato correttamente i parametri, una breve emissione del laser consente di bruciare la safena in prossimità della sua confluenza con la vena profonda, sempre dopo anestesia locale.
La scarica del laser provocherà un danno termico alla parete venosa, che, implodendo, bloccherà il flusso retrogrado del sangue.
A questo punto il rubinetto è chiuso, ma bisogna completare il trattamento.

L’utilizzo di una sostanza chiamata schiuma sclerosante, associata al laser, è il massimo dell’efficacia per portare a termine la procedura in maniera ottimale. Si tratta di un farmaco in forma schiumosa che infiamma la parete della vena, favorendone la chiusura.

A questo punto, un ulteriore trattamento laser lungo il decorso della safena potrà assicurare una completa occlusione.
In questa fase l’anestesia locale viene iniettata attorno alla safena per proteggere i tessuti circostanti dall’emissione del laser. Questa tecnica si chiama tumescenza.

Nella fase finale di un intervento alla safena è preferibile rimuovere anche le vene varicose più superficiali. Praticando piccole punture sulla cute, queste vene vengono estratte con un uncino. Questa procedura si chiama flebectomia.

Dopo l'intervento alla safena vanno tolte le vene varicose superficiali
Le raccomandazioni finali sono di utilizzare una calza elastica correttamente prescritta e di evitare di stare fermi in piedi per troppo tempo. Si può tornare a lavorare, ma meglio tenere la gamba in alto quando si è seduti.

Intervento alla safena: ci sono alternative?

L’intervento alla safena con laser e schiuma sclerosante non è l’unica alternativa possibile, ma è certamente una delle soluzioni migliori. Questa procedura, infatti, è efficace e ben tollerata dai pazienti.
Vediamo in quali altri modi si può effettuare un intervento alla safena.

Stripping

Si tratta del classico intervento chirurgico alla safena. Si chiama così perché la safena viene letteralmente “strappata” ed estratta attraverso due piccole incisioni, una all’inguine e una più in basso.

Questa tecnica è un po’ superata, ma si pratica ancora spesso negli ospedali.
Gli svantaggi sono legati all’incisione inguinale, che può danneggiare i linfonodi sottostanti e dare problemi di cicatrizzazione, soprattutto nei soggetti obesi.
Bisogna fare attenzione anche alle possibili lesioni nervose.

Radiofrequenza

La radiofrequenza sfrutta una radiazione elettromagnetica per riscaldare la safena fino a bruciarla. Alla temperatura di 85 °C, infatti, le pareti della vena collassano e il vaso sanguigno si occlude.
Si tratta dello stesso concetto del laser. La scelta, in questo caso, dipende dall’esperienza dell’operatore.

Colla

Negli ultimi tempi la tecnologia ha consentito di creare delle speciali colle di cianoacrilato che tappano la safena. I risultati di queste procedure sono ottimi, anche se si tratta di un materiale piuttosto costoso.

Intervento alla safena o preservare la safena?

Molti pazienti si chiedono: dove andrà a finire il sangue se chiudiamo la safena?
La domanda è giustissima. La risposta è che, una volta chiusa la safena, il sangue trova altre vie per circolare e i sintomi dovuti al suo ristagno migliorano.

Tuttavia, quando possibile, è opportuno preservare la safena. I motivi sono due: si può recuperare la sua funzione di drenaggio e la si può utilizzare in futuro, ad esempio per un bypass al cuore.

Ci sono diverse situazioni in cui la safena può essere preservata e ci sono specifiche tecniche consentono di lasciarla in sede. Questo potrà essere l’argomento di un prossimo articolo!
Nel frattempo, è importante ricordare una cosa: in flebologia non esiste un unico metodo sempre corretto, ma ci sono tanti approcci diversi, ognuno con i suoi pro e contro.

Recidive dopo intervento alla safena: cosa sono?

Le recidive dopo intervento alla safena sono un fenomeno piuttosto frequente. In base agli studi presenti in letteratura, compaiono in una percentuale che varia dal 7% al 65% dei pazienti operati.

I pazienti, però, non sembrano dare molta importanza a questo problema, almeno in generale. L’opinione comune è che le recidive siano la dimostrazione che operarsi alle vene non serve, tanto le varici ritornano comunque.
Questa affermazione è facilmente eccepibile.

Innanzitutto, se non gestissimo questa malattia con interventi periodici e mirati avremmo una moltitudine di complicazioni. Pensiamo ad esempio a trombosi, emorragie, gonfiore alle gambe e ulcere alle caviglie; la natura degenerativa dell’insufficienza venosa esporrebbe a questi rischi.
Inoltre, gli inestetismi sarebbero pesanti e difficilmente rimediabili.

Per capire ancora meglio l’importanza del suo trattamento, è utile pensare all’insufficienza venosa come alle carie dentali. Se ne ho una o due posso aspettare e trattarle con calma. Se però passano gli anni, rischio di avere ascessi e dolore. Inoltre, se non curo i denti se ne formeranno delle altre.
Cosa succede alla fine? Credo che dovrò ricorrere ad una protesi dentaria perché i miei denti sarebbero irreversibilmente danneggiati.

Recidive dopo intervento alla safena: cause

In base alla letteratura scientifica possiamo identificarne quattro.

Errore tattico e tecnico

Queste due situazioni rappresentano insieme dal 55 al 70% dei casi di recidive. Di cosa si tratta?

L’errore tattico consiste in una errata pianificazione dell’intervento alla safena. Esso può verificarsi in due casi.
Il primo avviene quando non si identificano correttamente i punti dove le valvole non funzionano. Il secondo, invece, quando vengono lasciate in sede alcune vene varicose, perché non riconosciute come malate.

Questa seconda possibilità può essere anche voluta, se ad esempio ci sono troppe vene varicose da togliere. In questo caso si può decidere di lasciarne in sede alcune per poi trattarle in un secondo momento. Lo scopo è di non incidere troppo la cute del paziente.

L’errore tecnico avviene quando l’intervento è pianificato correttamente ma per qualche ragione non va a buon fine. In particolare, questo succede quando la safena non si chiude completamente.
Si parla in questo caso di ricanalizzazione.
La ricanalizzazione, quando è precoce, può avvenire se la vena è molto dilatata oppure se l’energia erogata non è sufficiente per bruciare la parete.

Progressione della malattia

Nel 20-25% dei casi le recidive si sviluppano su vene che precedentemente non erano varicose.
Questo accade perché l’insufficienza venosa ha una componente genetica e una natura evolutiva. Le vene sono “programmate” per dilatarsi, anche se devono intervenire fattori ambientali per innescare il processo. I più importanti sono la stazione eretta prolungata, l’esposizione a fonti di calore, le anomalie posturali e l’obesità. Tra i più importanti, però, ci sono gli ormoni sessuali femminili e la gravidanza.

Un esempio di questa recidiva si osserva quando si sviluppano varici nel sistema safenico non sottoposto ad intervento. Cosa significa? Se un paziente è stato operato alla vena grande safena, potremmo osservare nuove varici nel territorio della vena piccola safena.

Un altro caso di progressione della malattia si osserva quando le recidive sono collegate alle vene perforanti.
Le vene perforanti connettono le vene superficiali con quelle profonde attraversando i muscoli. Al loro interno il sangue scorre dalla superficie alla profondità. Anche qui ci sono delle valvole che assicurano la corretta direzione al flusso, altrimenti la spinta della contrazione muscolare farebbe andare il sangue in superficie.

Le recidive dopo intervento alla sadfena possono essere connesse alle vene perforanti

Dopo un intervento alla safena può svilupparsi un’inversione di flusso proprio a livello di alcune vene perforanti. In questo caso si parla di “incompetenza” di queste vene.
Uno studio dei primi anni 2000 ha mostrato, infatti, una maggiore frequenza di perforanti incompetenti nei pazienti con recidive. La conseguenza di ciò è una progressiva dilatazione delle vene superficiali che si collegano ad esse.

Neovascolarizzazione

Questo termine indica la crescita di nuove vene varicose in aree o tessuti dove prima non ce n’erano. Come si spiega questo fenomeno?
Nei tessuti dell’organismo ci sono cellule “primordiali” che possono moltiplicarsi e differenziarsi diventando vasi sanguigni, se opportunamente stimolate. L’input è dato da alcune sostanze chiamate “fattori di crescita”.
I fattori di crescita vengono prodotti da cellule specifiche in situazioni come traumi (pensiamo ad un intervento chirurgico), mancanza di ossigeno o infiammazioni.

Come nascono nuove vene dopo l’intervento alla safena?
La neovascolarizzazione sembra essere più frequente dopo lo “stripping” piuttosto che dopo l’intervento con laser e schiuma sclerosante. I nuovi vasi sanguigni si formano proprio all’interno della fascia muscolare che accoglie la safena strappata.
Infatti, il traumatismo legato al distaccamento di questa grossa vena sembra essere il fattore di stimolo principale. Anche i fili di sutura e le piccole trombosi, che sono conseguenti all’intervento, contribuirebbero a questo fenomeno.

Per quanto riguarda la frequenza della neovascolarizzazione, in base ad alcuni dati scientifici si tratterebbe della causa principale di recidive.
La percentuale con cui si manifesta però è variabile, con un range che va dall’ 8% al 60% di tutte le recidive secondo alcuni studi, dal 25% al 90% secondo altri.

Le vene recidive da neovascolarizzazione sono molto tortuose e per questo facilmente riconoscibili all’ecodoppler. Con il tempo tendono a crescere fino a connettere nuovamente la vena femorale con il segmento di safena residua della gamba. Anche i rami venosi più superficiali possono essere la sede finale del nuovo collegamento.

Recidive dopo intervento alla safena: tipologie

La classificazione delle recidive dopo intervento alla safena è stata oggetto di alcuni studi scientifici. Possiamo dividerle in tre gruppi, che si differenziano per le cause di insorgenza e le caratteristiche delle vene recidive.

TIPO 1
Sono vene varicose residue che non sono state tolte con l’intervento, per errore tattico o per trattarle in un secondo momento. Di solito sono presenti ad un mese di distanza dall’intervento.

TIPO 2
Si tratta di recidive che compaiono per neovascolarizzazione oppure per errore tecnico o tattico. Solitamente sono assenti ad un mese dall’intervento e si manifestano successivamente.

TIPO 3
In questo caso le recidive compaiono a distanza di tempo dall’intervento in aree precedentemente non trattate. La causa è l’evoluzione della malattia.

Recidive dopo intervento alla safena: trattamento

Anche se le recidive tendono per natura a manifestarsi, solo trattandole in maniera programmata e mirata si può controllare la patologia. Lo scopo è di evitare che queste vene si dilatino troppo e aumentino di distribuzione in maniera eccessiva.
Inoltre, è bene non sovraccaricare troppo il sistema venoso superficiale.

In caso di recidive poco visibili e che non danno disturbi, può essere opportuno tenerle momentaneamente in osservazione.
Se il paziente ha una esigenza estetica, però, il discorso è diverso. In questo caso bisogna valutare le caratteristiche delle recidive e scegliere il trattamento che dia un risultato visivamente migliore.

Vediamo le possibili terapie per ogni tipo di recidiva.

TIPO 1
Trattandosi di varici lasciate in sede in occasione dell’intervento, esse non sono vere recidive.

Se queste vene hanno un po’di tessuto che le ricopre, si possono trattare con la schiuma sclerosante per chiuderle o comunque renderle meno visibili.
Nel caso in cui siano molto sporgenti sulla cute, è meglio effettuare una piccola flebectomia chirurgica. In questo caso, la schiuma sclerosante infiammerebbe troppo la vena con il rischio di lasciare una macchia di pigmentazione.

Dopo intervento alla safena si può effettuare una flebectomia chirurgica

Fasi della flebectomia chirurgica

TIPO 2
Le recidive che si formano per neovascolarizzazione sono ideali per il trattamento con schiuma sclerosante.

Se si trovano nella fascia muscolare, dove prima c’era la safena, la schiuma ha un’indicazione ottimale. Questo per due motivi.
Il primo è che le vene hanno una certa profondità, il che protegge dalle pigmentazioni. Il secondo è che, essendo tortuose, sarebbe molto rischioso far passare al loro interno una fibra laser.
La cosa importante è trovare il punto dove c’è l’origine del flusso retrogrado di sangue, se presente.

Se le recidive da neovascolarizzaizone sono superficiali, vale lo stesso discorso visto nelle recidive di Tipo 1.

TIPO 3
In questo caso ci comporteremo come se si trattasse di vene varicose primitive.
Se le recidive si trovano nel sistema safenico non operato, l’approccio sarà lo stesso che abbiamo visto per l’intervento alla safena. In particolare, se non funziona la valvola terminale procederemo con l’intervento visto in precedenza (laser + schiuma sclerosante). Se a non funzionare è solo la valvola pre-terminale, sarebbe opportuno preservare la safena, se possibile.

In presenza di vene perforanti incompetenti bisogna valutarne il calibro, la profondità e il decorso (dritto o tortuoso). In base a queste caratteristiche si potrà decidere come chiudere il rubinetto. Le alternative possono essere schiuma sclerosante o colla.
Le vene varicose di superficie connesse alle perforanti possono essere trattate con le metodiche viste prima.

Consigli

In presenza di recidive dopo intervento alla safena è assolutamente opportuno sottoporsi a una visita specialistica. Questa serve ad avere una valutazione di partenza e pianificare il futuro iter, sia esso un trattamento specifico oppure il semplice follow-up.

Bisogna ricordare l’importanza di usare una calza elastica nei soggetti che presentano delle recidive. Essa ha la funzione di supportare il sistema venoso con la sua compressione esterna. L’altrà importante utilità di questo presidio è che aiuta a prevenire le trombosi venose superficiali.

In presenza di sintomi acuti come dolore o arrossamento lungo il decorso di una vena, è bene farsi vedere quanto prima. In questo caso potrebbe trattarsi di una trombosi. Se si accusano invece disturbi alle gambe come pesantezza, gonfiore e dolore, si possono assumere degli integratori ed effettuare cicli di carbossiterapia.

 

Fonti

https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2812%2902334-8

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(01)91347-4/pdf

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2807%2900015-9

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2803%2900568-9

Astrazeneca e trombosi: cosa sappiamo?

Vaccino AstraZeneca e trombosi: cosa sappiamo?

La sospensione temporanea del vaccino AstraZeneca a seguito di sporadici episodi di trombosi ha provocato una forte preoccupazione nella popolazione del nostro paese.
Questi eventi hanno indotto gli organi competenti a interrompere le somministrazioni e far luce su quanto accaduto, per poi dare nuovamente il via libera al vaccino dopo le verifiche del caso.

Ciononostante, molte persone in attesa della vaccinazione sono preoccupate e chi ha fattori di rischio per trombosi non sa come comportarsi.
Inoltre, i media forniscono informazioni spesso imprecise, contribuendo ad aumentare la confusione tra le persone.

Esiste un maggior rischio legato al vaccino nelle persone che hanno problemi di trombosi? In questi casi la vaccinazione è consigliata oppure no?

Per rispondere a queste domande ho analizzato lo stato attuale delle conoscenze su SARS-CoV-2, vaccino Astrazeneca e trombosi, e le principali indicazioni in materia fornite dagli organi competenti.

Covid-19 e problemi di coagulazione

Il virus SARS-CoV-2, responsabile della pandemia Covid-19, può provocare una grave forma di insufficienza respiratoria, con esito anche fatale.
Sin dalle prime fasi dell’epidemia, però, si è capito che questa malattia provoca soprattutto una disfunzione dell’endotelio dei vasi sanguigni.

Cos’è l’endotelio? Si tratta di un tessuto vascolare che si trova direttamente a contatto con il sangue e le cui cellule svolgono importanti funzioni, come la regolazione dell’infiammazione e della coagulazione ematica.

Il Covid-19 colpisce l'endotelio dei vasi sanguigni

Il virus SARS-CoV-2 sfrutta un particolare enzima dei nostri tessuti, chiamato ACE-2, attraverso il quale entra nelle cellule bersaglio e le infetta.
Le cellule più ricche di questa molecola sono quelle dell’endotelio e del cuore, e questo spiegherebbe perché nei pazienti colpiti da Covid-19 si osserva un’estesa disfunzione vascolare, più di quanto accada nei pazienti con virus dell’influenza.

Come si manifesta questo danno vascolare?
Quando il virus infetta le cellule, queste rispondono producendo molecole-segnale che attivano la risposta infiammatoria e la coagulazione del sangue, con lo scopo di combattere l’infezione.

Generalmente questa risposta è auto-limitante, ma nel caso del Covid-19, a causa delle particolari caratteristiche del virus, essa ha un’intensità maggiore.
A dimostrazione di questo, i pazienti affetti da forme gravi di Covid-19 presentano nel sangue alti livelli di fibrinogeno, FDP e D-dimero, tutte molecole coinvolte nel processo coagulativo.

La conseguenza di questa diffusa alterazione dei vasi sanguigni può essere una trombosi, che colpisce arterie, vene e capillari e che potenzialmente danneggia gli organi interni come il cuore e i polmoni.
Tra l’altro, si è osservato che contrarre la malattia costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di ictus cerebrale.

Covid-19 e trombosi venosa

Cosa succede invece nelle vene delle gambe?
Nelle autopsie dei pazienti deceduti per Covid-19 si sono osservate, oltre a trombosi dei vasi sanguigni polmonari, anche segni di trombosi venosa profonda degli arti inferiori.
Questa patologia compare generalmente in acuto a seguito di gravi traumi o fratture, o ancora dopo interventi chirurgici, neoplasie o prolungata immobilizzazione a letto.

Il rischio principale di una trombosi venosa profonda consiste nel distacco di un coagulo, che seguendo la circolazione del sangue finisce per ostruire i vasi polmonari.
La conseguenza di questo fenomeno è l’embolia polmonare, una grave sindrome clinica caratterizzata da difficoltà a respirare che può essere anche fatale.

Gli studi di cui disponiamo ad oggi mostrano che, nei pazienti ospedalizzati per Covid-19, c’è un’aumentata incidenza di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
La percentuale arriva al 20-25% dei casi e riguarda maggiormente i pazienti in terapia intensiva o comunque in condizioni gravi, come documentato da un recente studio olandese.
Inoltre, un dato particolarmente significativo è che molti pazienti hanno sviluppato trombosi venose nonostante la profilassi con somministrazione di eparina.

Ma siamo certi che nei pazienti gravi la causa della trombosi sia proprio il Covid-19?
Di certo è vero che uno stato settico, cioè una risposta infiammatoria generalizzata dell’organismo, favorisce in generale i fenomeni di coagulazione, ma si è anche osservato un maggiore numero di trombosi nei pazienti infettati da Covid-19 rispetto ad altri di pari gravità ma con altre cause di sepsi.
Per quanto riguarda l’incidenza di trombosi venosa dopo la dimissione dall’ospedale, non ci sono al momento dati sufficienti.

Ciò che non conosciamo ancora è l’incidenza della trombosi venosa nella popolazione globale di pazienti colpiti da Covid-19 (la conosciamo solo tra gli ospedalizzati), così come non è chiaro quali siano, tra i pazienti positivi, quelli maggiormente a rischio di trombosi venosa.

Le incognite sono tante, ma sembra esserci un chiaro legame tra infezione da SARS-CoV-2 e fenomeni di eccessiva coagulazione del sangue.
Per questo motivo si è iniziato precocemente a trattare i pazienti più gravi con la terapia anticoagulante.

Vaccino AstraZeneca: come funziona

Il vaccino AstraZeneca è un vaccino monovalente composto da un Adenovirus ricombinante dello scimpanzè, reso incapace di replicarsi, che funge da vettore per la sintesi della glicoproteina S del SARS-Cov-2.
Detta in termini più semplici, dentro il vaccino c’è un virus animale, inattivo, che trasporta un pezzo del SARS-Cov-2 sotto forma di informazione genetica, con lo scopo di “presentarlo” al nostro organismo affinché questo attivi una risposta immunitaria.

Il vaccino astrazeneca non è associato ad aumentato rischio di trombosi globale

Infatti, una volta somministrato il vaccino, l’espressione della proteina virale stimola una risposta immunologica sia anticorpale che cellulare, che servirà a proteggere l’organismo dall’infezione.

Nel nostro paese il vaccino AstraZeneca viene somministrato ai soggetti di età superiore ai 18 anni in due sessioni distinte, intervallate tra loro da un periodo che varia da 4 a 12 settimane.
Gli eccipienti contenuti nella preparazione sono una quantità minima di sodio e di etanolo.

La durata della protezione di questo vaccino non è nota, in quanto sono ancora in corso studi volti ad accertare questo dato.

Vaccino AstraZeneca: i casi di trombosi

Il 18 marzo 2021 il comitato di sicurezza dell’EMA (European Medicines Agency), denominato PRAC, si è riunito in una sessione straordinaria per far luce su alcuni rari casi di trombosi verificatisi a seguito della somministrazione del vaccino AstraZeneca.
Per analizzare efficacemente quanto avvenuto, i membri di questo comitato si sono interfacciati con esperti di malattie del sangue e istituzioni sanitarie, come l’MHRA del Regno Unito.

Cosa è accaduto?
Alla data del 16 marzo, circa 20 milioni di persone avevano ricevuto il vaccino AstraZeneca in un’area geografica comprendente il Regno Unito e l’EEA (Economic European Area).

All’interno di questa popolazione si sono osservati 7 casi di CID (coagulazione intravasale disseminata) e 18 casi di trombosi del seno cavernoso cerebrale (chiamata in inglese CVST), per un totale di 9 decessi.
Queste complicanze sono insorte all’interno dei 14 giorni successivi alla vaccinazione (prevalentemente dopo i primi 3 giorni), e i pazienti colpiti erano per lo più di sesso femminile e di età inferiore ai 55 anni.

In cosa consistono queste forme di trombosi?
Di seguito le analizzeremo nel dettaglio per capire come si differenziano dalle trombosi legate a problemi venosi delle gambe.

CID

La Coagulazione Intravasale Disseminata è una grave sindrome clinica caratterizzata da una attivazione generalizzata della coagulazione del sangue, che determina una trombosi diffusa dei vasi sanguigni di piccolo e medio calibro.
Le conseguenze di questa patologia possono essere una disfunzione multi-organo e un sanguinamento massivo, causato dal consumo eccessivo dei fattori della coagulazione.

Quali sono le cause?
Questa sindrome può verificarsi in seguito a gravi infezioni, neoplasie solide o tumori delle cellule del sangue, o ancora traumi, rottura di aneurismi o malattie del fegato.

In caso di gravi infezioni, ad esempio, la risposta infiammatoria dell’organismo attiva massivamente la coagulazione del sangue attraverso le sue molecole segnale, provocando sepsi e disfunzione dei vari organi.
A seguito di neoplasie come le leucemie, al contrario, viene attivato maggiormente il sistema opposto a quello coagulativo, che è responsabile dello scioglimento dei coaguli.
In questo caso, il sintomo prevalente sarà il sanguinamento incontrollato.

CVST

La Trombosi del Seno Cavernoso Cerebrale è una rara causa di ictus cerebrale, causata dalla coagulazione improvvisa del sangue all’interno di una importante vena situata nel cranio e deputata a raccogliere il sangue dal cervello.

Ogni anno si verificano da 2 a 5 casi di CVST per ogni milione di persone, e si tratta per lo più di donne di età relativamente giovane.
I sintomi di esordio di questa grave sindrome sono intensa cefalea, convulsioni e problemi neurologici come paralisi o perdita della sensibilità agli arti.

Da cosa è provocata?
Le cause non sono note, ma la CVST sembra correlarsi a preesistenti problemi di coagulazione del sangue, traumi, utilizzo di pillola anticoncezionale o presenza di tumori.
Un recente studio eseguito negli ospedali della città di New York, inoltre, ha analizzato 3 casi di CVST riscontrati in pazienti affetti da Covid-19.
Seppur con caratteristiche diverse (erano colpiti anche maschi), si ipotizza che l’infezione da SARS-CoV-2 possa rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di questa grave patologia.

Vaccino AstraZeneca e trombosi: le attuali indicazioni

La riunione straordinaria del PRAC ha messo in luce che i benefici del vaccino AstraZeneca superano di gran lunga i rischi legati all’infezione da SARS-CoV-2, e pertanto la campagna vaccinale ha ripreso il suo iter.

Il vaccino non risulta essere associato ad un aumento globale del rischio di trombosi ed embolie nei soggetti riceventi, né c’è evidenza di problemi relativi a particolari lotti di farmaco o siti di produzione malfunzionanti.
Questo significa che, al momento, non c’è alcuna evidenza che soggetti a rischio di trombosi venosa (pregresse trombosi venose, mutazioni genetiche predisponenti, assunzione di pillola anticoncezionale, storia di flebiti e vene varicose) siano a maggior rischio di tali eventi se si vaccinano.

Infatti, il numero di casi di trombosi ed embolia verificatisi dopo il vaccino è risultato addirittura inferiore a quello atteso nella popolazione generale; rimane solamente, a giudizio del PRAC, qualche preoccupazione nei pazienti più giovani.

Sempre in base a quanto appurato dal comitato, il vaccino potrebbe essere associato a casi estremamente rari di CID con bassi livelli di piastrine, con o senza episodi di sanguinamento, e di CVST.
Infatti, per quanto riguarda queste particolari forme di trombosi, il numero di casi riscontrati dopo la vaccinazione è risultato superiore a quello atteso nella popolazione generale.
Il nesso causale non è provato, ma non si può al momento escludere con certezza.

Il 19 marzo 2021 l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha preso atto della riunione straordinaria del PRAC e ha emesso a sua volta una circolare, che di fatto ha permesso di riprendere la vaccinazione con AstraZeneca nel territorio nazionale.

Il 22 marzo, infine, il NIH (National Institutes of Health) ha riportato i risultati provenienti da AstraZeneca e relativi ad un ampio studio condotto negli Stati Uniti e in Sud America, che confermerebbe l’efficacia protettiva del vaccino nei confronti della malattia Covid-19, ribadendone la buona tollerabilità.
In particolare, lo studio è stato analizzato dal DSMB, un organo americano indipendente che monitora dati e sicurezza degli studi scientifici, con un focus specifico anche sui fenomeni di trombosi.
Il risultato emerso è che, in questo ampio studio, non c’è evidenza di un aumento del rischio generico di trombosi e di sviluppo di CVST nei pazienti che hanno ricevuto il vaccino AstraZeneca.

A onor del vero, il 23 marzo lo stesso DSMB ha espresso preoccupazione relativamente alla presenza, all’interno dello studio, di dati obsoleti che potrebbero aver inficiato le conclusioni sull’efficacia del vaccino, invitando l’azienda produttrice a fare chiarezza in merito.
La situazione è in continua evoluzione, e allo stato attuale il vaccino AstraZeneca è in attesa di approvazione da parte della FDA per essere utilizzato negli Stati Uniti.

Conclusioni

L’infezione da SARS-CoV-2 si associa ad un’aumentata tendenza alla trombosi e può risultare particolarmente pericolosa in pazienti con fattori di rischio predisponenti.
Di conseguenza, le persone che hanno avuto trombosi venose in passato o che hanno familiarità, mutazioni geniche predisponenti o ancora soffrono di flebiti ricorrenti o problemi venosi, sono maggiormente destinate a beneficiare della vaccinazione.

Bisogna ricordare, poi, che il termine “trombosi” è piuttosto generico. Infatti, la CID e la trombosi del seno cavernoso cerebrale sono sindromi trombotiche rare, completamente diverse dalle trombosi venose delle gambe sia per cause e caratteristiche cliniche che per tipologia di soggetti colpiti.
Leggendo i giornali, però, capita di imbattersi in titoli fuorvianti, nei quali il termine “trombosi” viene utilizzato in maniera non precisa. Questo aumenta lo stato di allarme tra i non addetti ai lavori, che spesso non hanno gli strumenti per capire realmente di cosa si stia parlando e per cercare le giuste fonti di informazione.

In conclusione, chi sa di essere a rischio di trombosi è in pericolo maggiore se sviluppa la malattia piuttosto che se si sottopone alla vaccinazione. Secondo i dati più recenti, il vaccino AstraZeneca sembra essere efficace e ben tollerato, e il nesso causale con queste rare forme di trombosi non è certo, pur essendo possibile.
Sicuramente serviranno ulteriori studi per verificare la realtà dei fatti.

Per quanto riguarda eventuali sintomi di allarme, secondo il comunicato dell’EMA bisogna richiedere assistenza medica urgente se dopo la vaccinazione compaiono mancanza di respiro, dolore toracico, gonfiore, dolore o ipotermia improvvisi ad un arto, visione offuscata o grave cefalea, sanguinamento persistente, comparsa di multipli ematomi o tumefazioni rosso-violacee sotto la cute.

Fonti

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1050173820301286?token=17EDC37E207793B3BE673083DFE184F953D40B84C5262A8BB3B7CC84200DBF7BF531EDB2ACEE51210187AC969171C219

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7497052/pdf/JTH-18-1995.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7255332/pdf/main.pdf

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-product-information_en.pdf

https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7909347/pdf/02mjms28012021_ra.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4267589/pdf/40560_2013_Article_26.pdf

https://www.strokejournal.org/action/showPdf?pii=S1052-3057%2820%2930852-1

https://www.nih.gov/news-events/news-releases/investigational-astrazeneca-vaccine-prevents-covid-19

https://www.nih.gov/news-events/news-releases/niaid-statement-astrazeneca-vaccine

Una calza elastica correttamente prescritta può dare molto sollievo

Come scegliere, indossare e utilizzare la calza elastica in modo efficace

La calza elastica è un dispositivo medico che si utilizza per migliorare stati di cattiva circolazione e ristagno di liquidi nelle gambe, oltre che per alleviare sintomi come dolore e pesantezza.

Spesso è difficile orientarsi nella scelta della calza elastica più corretta, sia per le tante e diverse tipologie di prodotto che si trovano in commercio sia per la scarsa cultura presente su questo tema tra i sanitari.

Infatti, la calza elastica rappresenta un insieme di prodotti molto diversi tra loro, che si usano per problematiche differenti.
Spesso prescritta erroneamente, la calza elastica provoca alle volte più fastidio che beneficio, contribuendo così alla sua scarsa diffusione tra le persone che avrebbero bisogno di usarla.

In questo articolo ti spiegherò le differenze tra i vari tipi di calza elastica e ti aiuterò ad orientarti nella scelta del prodotto più adatto al tuo problema.

Cos’è la calza elastica

La calza elastica è un tutore dalla forma variabile che si applica sugli arti inferiori per supportare il sistema venoso e linfatico.
La sua funzione è di esercitare una pressione esterna sulle gambe, con lo scopo di migliorare il flusso del sangue e il drenaggio dei liquidi.

Come si ottiene questa pressione?
La calza elastica deve questa proprietà alla sua particolare fabbricazione, nella quale il tessuto viene costruito intrecciando due fili diversi.
La maglia, che costituisce l’intelaiatura principale, fornisce spessore e rigidità alla calza, mentre il filo di trama determina la pressione che il tutore eserciterà sull’arto compresso.
La calza elastica, quindi, avrà caratteristiche diverse in base ai materiali che la compongono e alla tecnica di tessitura.

La calza elastica è fabbricata con maglia e filo di trama

Una volta indossata, la calza elastica si adatta all’arto grazie all’allungamento dei suoi filati. Questo allungamento crea sul tessuto una tensione, che per mantenersi costante determinerà pressioni diverse nei vari segmenti della gamba e della coscia (questo avviene in relazione ad un importante principio fisico).
Cosa significa? A parità di tensione, dove il diametro è minore, come ad esempio alla caviglia, la pressione sarà maggiore, mentre dove il diametro è maggiore, come alla coscia, la pressione diminuirà.

Come funziona la calza elastica

Il funzionamento della calza elastica si spiega in base a due parametri importanti, cioè il dosaggio e la rigidità (meglio conosciuta con il termine inglese “stiffness”).
Queste grandezze differenziano le calze tra loro e indicano qual è il prodotto più adatto per lo specifico problema che vogliamo risolvere.

Dosaggio

Il dosaggio indica quanta pressione la calza produce sull’arto in cui viene indossata.
Per convenzione, il dosaggio di una calza elastica si riferisce alla pressione esercitata alla caviglia, e si misura in millimetri di mercurio (mmHg, la stessa unità di misura della pressione del sangue).

Il dosaggio della calza deve mantenersi costante durante la giornata, soprattutto non calare verso sera quando le gambe tendono gonfiarsi o manifestano sintomi come dolore e pesantezza.
Inoltre, se l’uso della calza è continuativo, dopo circa sei mesi il dosaggio viene meno ed è opportuno sostituire il prodotto.
Come dobbiamo regolarci? Di solito è ora di cambiare la calza se iniziamo ad indossarla con troppa facilità, proprio perché l’azione compressiva dei filati si è esaurita.

Stiffness

La “stiffness” rappresenta la capacità della calza di resistere all’espansione della gamba, cioè a quella forza che agisce in direzione opposta a quella della calza stessa.

L’arto in cui indossiamo la calza elastica, infatti, si espande durante la giornata per il fisiologico aumento del gonfiore. Questo avviene per lo più a causa della contrazione muscolare, che si verifica con i cambi di postura oppure mentre camminiamo o facciamo esercizio fisico.

A cosa serve quindi la “stiffness”? Questa domanda ci permette di spiegare meglio come funziona la pressione della calza e cosa bisogna fare per trattare una gamba gonfia.

gamba gonfia

A riposo, una calza poco elastica e molto rigida esercita meno pressione (stiamo parlando di “stiffness e non di dosaggio), ma quando iniziamo a camminare e i muscoli della gamba si contraggono, la circonferenza diventa maggiore e la pressione verso l’esterno aumenta.
La calza, essendo rigida, oppone resistenza a questa forza espansiva, e si crea una differenza di pressione tra la situazione di riposo e quella di esercizio che si trasferisce alle vene profonde del polpaccio, aiutando il flusso del sangue.
Questa importante differenza di pressione aiuta la gamba a sgonfiarsi dai liquidi in eccesso.

Viceversa, se la calza è molto elastica e poco rigida, eserciterà più o meno la stessa pressione a riposo e in movimento, proprio per le caratteristiche dei materiali che la compongono.
Non venendosi a creare la differenza di pressione necessaria, una calza poco rigida non permetterà quindi di sgonfiare la gamba (ribadiamo che questo avviene indipendentemente da quanto la calza comprime, cioè dal dosaggio).

Ma cosa determina la rigidità di una calza elastica? La “stiffness” dipende dal tessuto che compone la calza e dal tipo di tessitura utilizzata per fabbricarla; vedremo meglio questi aspetti nei prossimi paragrafi.

A cosa serve la calza elastica

Lo scopo della calza elastica è di ridurre il diametro delle vene delle gambe producendo una pressione contraria a quella del sangue.
A cosa serve questa azione? Quando avvertiamo sintomi come dolore o pesantezza alle gambe, o quando le vene si sfiancano a causa dell’insufficienza venosa, il sangue tende a ristagnare e il sistema circolatorio ha bisogno di una spinta esterna.

Secondo un principio fisico, infatti, se il diametro di una vena si riduce, il sangue al suo interno scorrerà più velocemente e i problemi legati all’insufficienza venosa diminuiranno.

Quanto bisogna ridurre il diametro delle vene per avere un miglioramento?
L’effettiva azione della calza elastica dipende dalla posizione che assumiamo, perché la pressione del sangue cambia di molto tra la posizione distesa e quella eretta.

Se siamo sdraiati, ad esempio, serve una pressione di almeno 20 mmHg per restringere in maniera significativa le vene profonde della gamba; se siamo seduti il valore sale a 50 mmHg circa e se siamo in piedi addirittura a 70-80 mm Hg.
Queste pressioni sono decisamente troppo elevate per essere trasferite in una calza elastica, che risulterebbe impossibile da indossare.
Per avere una azione terapeutica sono sufficienti pressioni minori (da 18 a 24 mmHg circa); il risultato è che le valvole venose funzionano meglio e impediscono al sangue di tornare indietro verso la caviglia.

Per lo stesso motivo, la calza elastica previene l’insorgenza della trombosi venosa, una complicanza da tenere sempre presente in presenza di vene varicose.

Un’altra azione della calza elastica è quella di ottimizzare la funzione di pompa dei muscoli del polpaccio, che aiutano il sistema venoso e linfatico a drenare l’acqua proveniente dai tessuti delle gambe.
Per questo chi soffre di gonfiore, dolore o pesantezza alle gambe potrà trarre beneficio dall’uso di una calza, purché prescritta correttamente.

Come è fatta la calza elastica

La tecnica di fabbricazione della calza elastica, e in particolare il tipo di maglia con cui viene creata, conferisce al prodotto proprietà diverse.

Maglia circolare

I macchinari che producono questo tipo di calza elastica sono costituiti da tamburi di forma circolare con pile di aghi molto sottili.
Per questo i filati che si prestano a questa tessitura sono molto fini, e le calze elastiche prodotte sono di solito esteticamente gradevoli ed eleganti.

La maglia determina sulla calza il livello di flessibilità, traspirazione e nitidezza oppure opacità, mentre il filo di trama è responsabile della pressione esercitata.

Maglia circolare rigida

La tecnica di fabbricazione è la stessa della maglia circolare, ma la distribuzione del dosaggio lungo la calza è più uniforme.

Inoltre, la calza elastica fabbricata in questo modo ha una “stiffness” leggermente maggiore.
Questo effetto si ottiene grazie ad un pattern di intreccio diverso, nel quale c’è una maggiore densità di loop (asole) ad incastro, che danno alla calza più resistenza all’espansione.

Si tratta di una calza ibrida tra la trama circolare e la trama piatta, che spesso non raggiunge livelli di compressione certificabili come terapeutici (vedremo tra poco cosa significa).

Maglia piatta

Questo tipo di calza viene prodotta con macchine a base piatta in cui gli aghi hanno una disposizione lineare, sono più grossi e per questo possono tessere fili di trama più spessi.

Di conseguenza, i filati che si prestano a questa tessitura sono più grossolani rispetto a quelli lavorati a maglia circolare. La calza prodotta è maggiormente spessa e ha una “stiffness” massima.

Tipologie di calza elastica

La calza elastica può essere classificata in base al tipo di compressione esercitata oppure in base alla sua funzione, in particolare in base a quale problema intende prevenire o risolvere.

Tipo di compressione

Esistono la calza a compressione graduata e la calza a compressione progressiva.

Calza elastica a compressione graduata

Questo tipo di calza elastica è il più utilizzato, e come vedremo più avanti appartengono a questa categoria le calze certificate come terapeutiche.

In questa calza la pressione esercitata è massima alla caviglia e decresce man mano che si sale verso la coscia. Lo scopo, infatti, è di contrastare in modo equilibrato la pressione del sangue nelle vene, che in posizione eretta è maggiore in posizione declive a causa della forza di gravità.

La calza elastica a compressione graduata si realizza solitamente con una trama piatta, creando un maggiore “stretch” nel tessuto a livello della caviglia e riducendolo via via che si sale verso la coscia (sempre per il principio fisico che abbiamo visto prima).

Calza elastica a compressione progressiva

Questa calza elastica esercita una pressione maggiore al polpaccio rispetto alla caviglia.
Come mai? Lo scopo è quello di massimizzare l’efficienza della pompa muscolare, per favorire il flusso di sangue verso il cuore.

Secondo alcuni studi, infatti, questo tipo di calza è risultato più efficace nel migliorare il flusso di sangue a livello dalle gambe, con lo svantaggio però di provocare più facilmente gonfiore alla caviglia.

La compressione progressiva sembra anche migliore nel ridurre sintomi come dolore e pesantezza alle gambe, almeno nei soggetti con insufficienza venosa. Inoltre, questa calza è tendenzialmente più facile da indossare.
Ricordiamo tuttavia che, proprio per le sue caratteristiche di compressione, la calza a compressione progressiva non appartiene alla categoria delle calze terapeutiche (le vedremo tra poco).

Funzione della calza

In base alla sua funzione, la calza elastica può essere definita preventiva o terapeutica.

Calza elastica preventiva

La calza elastica preventiva è costituita solitamente dalla sola maglia, senza il filo di trama; per questo motivo non può esercitare pressioni tali da poterla definire terapeutica.

Se ne distinguono due tipi diversi, a seconda che lo scopo sia quello di prevenire l’insufficienza venosa oppure la trombosi.

Prevenzione dell’insufficienza venosa

Questa calza elastica esercita una pressione non terapeutica per alleviare sintomi come dolore o pesantezza alle gambe, soprattutto in individui che per abitudini lavorative passano molto tempo in piedi o seduti.

La calza elastica preventiva si misura di solito in denari, una grandezza che non ha nulla a che fare con la compressione esercitata ma che indica solamente il peso del filato della calza.
Una calza da 70 denari, ad esempio, può alleviare alcuni sintomi grazie al suo effetto compressivo, ma la pressione effettiva che esercita sarà diversa a seconda del materiale di cui è fatta (paradossalmente potrebbe comprimere di più rispetto ad una calza da 140 denari fatta di un materiale più leggero).

In generale, comunque, la pressione esercitata da una calza elastica di questo tipo non supera i 18 mmHg.

Prevenzione della trombosi

La trombosi venosa è una complicazione grave che avviene quando il sangue all’interno di una vena coagula improvvisamente. Il pericolo principale, in questi casi, è che si stacchi un frammento solido che, seguendo il flusso del sangue, provochi una embolia ai polmoni.
Per questo è importante prevenire la trombosi in situazioni a rischio come interventi chirurgici, gravidanza, fratture delle ossa oppure immobilizzazione prolungata a letto.

La calza elastica preventiva per la trombosi è tipicamente di colore bianco e si fa indossare in ospedale subito dopo un’operazione o dopo il parto.
Mentre siamo sdraiati a letto, essa esercita una blanda compressione che aiuta a far scorrere meglio il sangue, evitando che si coaguli.

La calza elastica preventiva per la trombosi funziona quando stiamo distesi

Bisogna tuttavia ricordare che questa azione terapeutica scompare completamente appena ci alziamo in piedi, proprio perché la pressione del sangue alla caviglia aumenta di molto. Di conseguenza, questa calza non serve a nulla se la indossiamo in posizione eretta, magari mentre camminiamo per il corridoio come spesso si vede fare nei reparti ospedalieri.

Calza elastica terapeutica

La calza elastica terapeutica possiede determinati standard qualitativi che la certificano come dispositivo medico terapeutico e non preventivo.
Le sue peculiarità sono la pressione ben definita che esercita nei vari punti della gamba e la precisa decrescita di questa stessa pressione dalla caviglia alla coscia.

La calza elastica migliora il risultato della scleroterapia dei capillari

Le caratteristiche che definiscono la calza elastica terapeutica fanno riferimento alle normative tedesca (RAL-GZ 387), francese (NFG 30-102B) e più recentemente europea.
Inoltre, i valori in mmHg che troviamo nella confezione della calza si riferiscono alla pressione esercitata alla caviglia, in particolare nel punto al di sopra dei malleoli.
Sulla base di questo valore, si distinguono calze di prima, seconda o terza classe, che vanno prescritte a seconda della gravità della patologia da trattare.

Prima classe

Secondo la normativa tedesca, questa calza elastica esercita pressioni alla caviglia comprese tra 18 e 21 mmHg.
Si utilizza in caso di pesantezza o dolore alle gambe, oppure per ottimizzare il risultato in corso di scleroterapia dei capillari.

Seconda classe

Questa calza è ideale per le persone che soffrono di insufficienza venosa; la pressione alla caviglia è compresa tra 22 e 32 mmHg.
Si utilizza in presenza di vene varicose, come terapia dopo una trombosi oppure dopo un intervento chirurgico di asportazione delle varici.

Terza classe

Si tratta di una calza particolare che esercita pressioni molto alte (34-46 mmHg) da prescrivere solo in caso di gravi linfedemi alla gamba, dopo una adeguata terapia decongestiva.

Come scegliere il prodotto più adatto

La calza elastica andrebbe sempre prescritta da un medico specialista in ambito flebologico. Tuttavia, è comunque utile avere alcune nozioni basilari nel caso non disponessimo di una prescrizione, se non altro per evitare di acquistare un prodotto che poi si riveli inutile.
I fattori da considerare riguardano in particolare il tipo di filato e la forma della calza.

Filato

La scelta del filato determina le diverse caratteristiche del filo di trama, e quindi le differenti proprietà compressive della calza.
Parliamo in questo caso di calza elastica terapeutica, proprio per la presenza del filo di trama.

Microfibra

La microfibra è un materiale molto sottile, addirittura più della seta.
PRO: Molto leggera e traspirabile, ben tollerata, è adatta a persone giovani che non vogliono rinunciare all’eleganza e al comfort pur indossando un presidio terapeutico.
CONTRO: Si tratta di un tessuto fragile e dal costo elevato, che mal si adatta alle variazioni di circonferenza degli arti; va evitata quindi nei soggetti obesi.

Materiale sintetico

Il materiale sintetico può essere di diverso tipo e i vari materiali si possono utilizzare anche in combinazione tra loro. I più usati sono il Nylon (derivato dalle poliammidi), e le fibre di poliuretano come l’Elastam.
PRO: Questa calza è più spessa della microfibra, ma è comunque sufficientemente leggera, elegante e vestibile. Inoltre, resiste maggiormente all’usura e si asciuga in fretta dopo il lavaggio. In assoluto è la calza più versatile e che personalmente prescrivo più spesso.
CONTRO: I materiali sintetici possono essere allergizzanti.

Cotone

Si tratta di un altro materiale molto usato; la calza in cotone può avere spessori variabili.
PRO: Molto traspirante, è l’ideale per le persone che soffrono di dermatiti o allergie cutanee.
CONTRO: Questa calza risulta un po’ meno estetica, a seconda comunque dello spessore del cotone. Ricordiamoci inoltre che può essere un po’ più difficile da indossare.

Caucciù

Il caucciù viene estratto dal lattice di alcune piante che producono gomme naturali; lo si trova per lo più in Asia e in Amazzonia.
PRO: Si tratta di un materiale molto elastico, che attutisce bene il gonfiore degli arti e mantiene un’ottima compressione durante la giornata, nonostante la grande estensibilità.
Ha anche una elevata “stiffness”, quindi è la calza ideale per ottenere compressioni importanti e pressioni più alte durante l’esercizio muscolare.
Per questo la calza in caucciù è ottima per mantenere la gamba sgonfia dopo un ciclo di bendaggi.
CONTRO: Essendo molto rigida, non è una calza versatile e va prescritta solo in casi specifici.

Forma del tutore

La forma del tutore dipende molto dalle abitudini personali. L’importante, tuttavia, è che la calza comprima almeno a livello del polpaccio, dove agisce la pompa muscolare.

Gambaletto

Il gambaletto è un tipo di calza molto diffusa; è comodo ed è del tutto simile ad un calzino lungo che arriva fino al ginocchio.
PRO: Ovviamente è l’ideale per l’uomo, ed è la tipologia di calza elastica più facile da indossare in assoluto.
Va molto bene come calza preventiva per chi soffre di pesantezza alle gambe, ma per lo stesso problema può tranquillamente essere usata una prima classe, se vogliamo avere un effetto un po’ più forte.

Il gambaletto è una tipologia di calza elastica ideale per l'uomo
CONTRO: Si limita a comprimere sul polpaccio quindi svolge la sua funzione fondamentale, ma può non essere sufficiente se sono presenti vene varicose sulla coscia o se c’è un reflusso lungo la vena safena.
In questi casi, una compressione completa previene l’insorgenza di trombosi e riduce il reflusso di sangue.
Ovviamente non è l’ideale per la donna, che preferisce indubbiamente prodotti più “femminili”.

Autoreggente

Si tratta di una calza adatta ovviamente alla donna.
PRO: Generalmente è più comoda rispetto al collant perché non stringe sulla pancia, ed è ideale da usare in corso di scleroterapia dei capillari.

La calza elastica autoreggente è ideale per la donna
CONTRO: Potrebbe scivolare verso il basso se la coscia è troppo sottile; si può evitare questo inconveniente bagnando la parte in silicone che assicura la tenuta.
Ricoriamoci che la stessa parte reggente in silicone può causare allergie.

Monocollant

Si tratta di una calza che comprime interamente un solo arto, e di solito ha una cinghia che permette di avvolgerla in vita.
PRO: Ideale per chi ha problemi di vene varicose su un solo arto, oppure da usare dopo un intervento alla safena.
Può essere usata all’occorrenza anche per l’altro arto, semplicemente rovesciandola.

Il monocollant è la calza elastica ideale dopo un intervento
CONTRO: Sicuramente meno apprezzata dalle donne, che preferiscono una calza che copra entrambi gli arti.

Collant

PRO: Ideale per la donna e sicuramente molto estetica e versatile, quelle in microfibra o materiale sintetico sembrano a tutti gli effetti delle calze normali.
Effettuano una compressione totale e ottimale su entrambi gli arti.
CONTRO: Possono risultare fastidiose soprattutto in chi è sovrappeso, perché stringono fino alla pancia; molto dipende comunque dalle preferenze personali.
Ovviamente sono più difficili da portare per l’uomo.

Punta chiusa o punta aperta?

Un ultimo aspetto su cui soffermarsi riguarda il tipo di copertura sul piede.

La punta chiusa è sicuramente più elegante, e per tale motivo si adatta meglio al gambaletto e al collant. Lo svantaggio della punta chiusa è che risulta un po’ più difficile da indossare.

La punta aperta è più facile da indossare e si adatta bene soprattutto al monocollant. Tuttavia, può dare fastidio perché lascia scoperta la parte anteriore del piede, soprattutto per un motivo legato alla sudorazione.

La calza elastica può essere a punta aperta

Come usare la calza elastica

Il corretto uso della calza elastica consente di evitare molti dei problemi comunemente riferiti dai pazienti che la indossando.
Questo aumenta l’efficacia del trattamento compressivo e il comfort per il paziente stesso.

Come abbiamo detto, la calza elastica andrebbe sempre prescritta da un medico competente in materia. La prescrizione dovrebbe comprendere la presa  misure e la scelta di materiale e tipologia del prodotto.
Ciò purtroppo non avviene di frequente, con il risultato che il paziente si reca nella sanitaria di riferimento senza una precisa indicazione; a volte è la sanitaria stessa a non suggerire il prodotto più idoneo.

Le misure andrebbero prese da distesi e non in piedi, preferibilmente al mattino, per essere più veritiere possibile (evitando quindi la presenza di contrazione muscolare o gonfiore).
I punti da misurare sono le circonferenze alla caviglia sopra i malleoli, al polpaccio e alla coscia, e le lunghezze di gamba e coscia.
Se le misure non rientrano tra quelle standard, come in caso di statura particolarmente alta, si procede con la prescrizione di una calza su misura.

Una volta acquistata, la calza elastica va indossata al mattino e tolta la sera, evitando di usarla di notte salvo particolari indicazioni (ad esempio dopo un intervento alle vene).
Essendo la calza elastica percepita come “stretta”, indossarla può risultare difficile soprattutto se ha una compressione elevata.

Come risolvere questo problema?
– se la punta è aperta, nel kit di solito è presente una ciabattina di tessuto sottile che, indossata prima della calza, ne agevola lo scorrimento per poi essere rimossa;
– se la punta è chiusa si indossa la calza rovesciandola fino al tallone, si fa passare prima il piede fino al tallone stesso, quindi si tira gradualmente verso l’alto il versante interno della calza, più stretto, intervallandolo con trazioni del versante esterno, più morbido;
– se si è in difficoltà ci si può aiutare con dei guanti da cucina; non bisogna tirare troppo per evitare di danneggiare il tessuto, soprattutto se la calza è fatta di microfibra.

Dopo aver indossato la calza per la prima volta, si controlla la correttezza delle misure provando a pinzare la calza con le dita a livello del tendine d’Achille (a questo livello non si dovrebbe riuscire a sollevare il tessuto), e a livello del polpaccio appena sotto il ginocchio (si dovrebbe riuscire minimamante a sollevarla).

Quando non usarla

In generale, in presenza di una gamba gonfia la calza elastica non ha alcuna utilità nel risolvere il problema, e se troppo stretta può addirittura fare dei danni creando un “effetto laccio”.
Questo avviene perché, come abbiamo visto, per sgonfiare una gamba con problemi venosi o linfatici bisogna applicare dei bendaggi più rigidi che creino una differenza di pressione tra il riposo e l‘esercizio.
Quando la gamba sarà sgonfia, una calza elastica correttamente prescritta potrà mantenere il risultato.

Ci sono delle eccezioni a questa regola, come la presenza di lieve edema che si osserva alla sera nelle persone anziane oppure ulcere venose poco secernenti con gamba sgonfia.
In assenza di gonfiore e infiammazione possiamo applicare una calza elastica, purché abbia caratteristiche di dosaggio e “stiffness” compatibili con il problema che vogliamo trattare.

Fonti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5846867/pdf/10.1177_0268355516689631.pdf

https://www.magonlinelibrary.com/doi/pdfplus/10.12968/jowc.2019.28.Sup6a.S1

 

La scleroterapia dei capillari può migliorare l'aspetto delle gambe

Scleroterapia dei capillari: come migliorare l’aspetto delle gambe

La scleroterapia dei capillari sulle gambe è un trattamento estetico molto richiesto soprattutto dalle donne, che presentano più spesso questo problema a causa di fattori legati agli ormoni estrogeni.
Le donne, inoltre, sono più sensibili a questo inestetismo per le implicazioni che esso comporta.

Infatti, la comparsa di capillari e piccole vene visibili sulle gambe può provocare disagio e compromissione delle attività sociali. Perché?
Molte donne riferiscono di provare imbarazzo nello scoprire le gambe, rinunciano ad indossare una gonna o un vestito corto e si vergognano quando vanno al mare.

In sostanza, le donne che soffrono di capillari sulle gambe non si piacciono e vorrebbero migliorare la situazione, anche perché il problema è cronico e tende a peggiorare con il tempo.

Come risolvere questo problema?
Se è vero che capillari molto piccoli possono essere trattati con il laser, nella maggior parte dei casi la scleroterapia è il trattamento più efficace per rimuovere i vasi di maggiori dimensioni.

Ma in cosa consiste la scleroterapia e cosa dobbiamo aspettarci da questo trattamento? Quali strategie permettono di ottimizzare il risultato?
In questo articolo troverai risposta a queste e ad altre domande.

Cos’è la scleroterapia dei capillari

La scleroterapia dei capillari è un trattamento estetico-angiologico che sfrutta l’iniezione di un farmaco, in forma liquida o schiumosa, all’interno del capillare che si vuole trattare.

La scleroterapia dei capillari permette di migliorare l'aspetto delle gambe

Il bersaglio può essere proprio il capillare, spesso di colore rosso oppure bluastro, oppure la vena un po’ più grossa che lo alimenta, chiamata vena reticolare.
Lo scopo è quello di far scomparire questi piccoli vasi che causano l’inestetismo.

Come avviene la scomparsa del capillare?
I capillari sono dei minuscoli vasi sanguigni ed il farmaco sclerosante provoca una reazione infiammatoria a livello della loro parete. Questo processo, che dura alcuni giorni, può essere spiacevole, ma è necessario affinché il capillare sparisca attraverso lo sviluppo di una fibrosi.

Ma è tutto così semplice? Non proprio.
L’infiammazione, infatti, non dovrà essere eccessiva altrimenti potrebbero verificarsi delle conseguenze spiacevoli, come la comparsa di macchie di pigmentazione oppure di nuovi capillari (questo fenomeno si chiama matting, lo vedremo più avanti).

Quindi, come ci regoliamo per ottenere la giusta infiammazione? Dobbiamo agire sui fattori che la determinano: la concentrazione del farmaco sclerosante e la sua modalità di preparazione.

Concentrazione del farmaco

La concentrazione del farmaco indica quanto farmaco c’è in una fiala.
Come vedremo più avanti, le concentrazioni sono variabili dallo 0,25% fino al 3-5%, ma possiamo iniettarne ancora meno se facciamo una diluizione della concentrazione più bassa con soluzione fisiologica.

Il concetto fondamentale è che maggiore è la concentrazione di farmaco che iniettiamo, maggiore sarà l’azione sclerosante ma anche l’infiammazione che la sostanza provoca.
Poiché i capillari sulle gambe sono dei vasi molto superficiali, dobbiamo prestare particolare attenzione a non infiammare troppo.
Personalmente preferisco iniziare il trattamento con concentrazioni molto basse, anche perché la reazione infiammatoria è variabile da persona a persona; si fa sempre in tempo ad aumentare la concentrazione nelle sedute successive, mentre non è vero il contrario.

Preparazione del farmaco

Il farmaco sclerosante può essere iniettato in forma liquida oppure schiumosa.

Liquido

Il farmaco sclerosante in forma liquida si utilizza quando i vasi sono molto piccoli, ad esempio proprio nel caso dei capillari.
Esso, infatti, funziona poco nelle vene più grosse, perché appena iniettato viene inattivato dalle proteine del sangue. Per questo motivo, il farmaco in forma liquida ha un potere sclerosante piuttosto limitato.

Un vantaggio del farmaco in forma liquida è legato al suo dosaggio. Con questa metodica, infatti, possiamo utilizzare grandi quantità di sostanza, sempre in base alla sua concentrazione, senza incorrere in effetti collaterali.
Questo rappresenta anche uno svantaggio in termini di costi, perché per trattare una vasta rete di capillari dovremo consumare diverse fiale di prodotto.

Schiuma

La schiuma sclerosante si ottiene miscelando il farmaco liquido con l’aria. Questo processo è possibile grazie ad una procedura molto semplice, nella quale con due siringhe raccordate tra di loro si mescolano le due componenti, producendo la schiuma.

La scleroterapia dei capillari può avvalersi della schiuma sclerosante

La schiuma sclerosante è generalmente più potente del farmaco in forma liquida. Per quale motivo?
In presenza di schiuma il farmaco si deposita sulla superficie delle micro-bolle che la compongono, aumentando così di molto la superficie di contatto con la parete del vaso.
Inoltre, l’iniezione di un certo quantitativo di schiuma sposta velocemente il sangue all’interno del vaso che si vuole trattare, diminuendo l’inattivazione della schiuma stessa.

La schiuma sclerosante può avere caratteristiche variabili; maggiore è la quantità di aria rispetto al liquido, maggiore sarà la densità della schiuma e di conseguenza il suo potere sclerosante.
Questa miscela è certamente la scelta migliore quando vogliamo trattare vene di grosso calibro, ma se opportunamente diluita è molto efficace anche nel trattamento dei capillari.

Il limite della schiuma è rappresentato dal suo dosaggio. Generalmente, infatti, è bene non superare i 10 mL per ogni sessione di trattamento.

A chi è rivolta la scleroterapia dei capillari

La scleroterapia dei capillari è richiesta soprattutto dalle donne, sia perché sono più sensibili all’inestetismo, sia perché sono maggiormente soggette a questo problema a causa dell’assetto ormonale.
Estrogeni e progesterone, infatti, riducono il tono venoso, cioè la capacità propulsiva dei vasi che permette di far scorrere il sangue, favorendo così la dilatazione dei capillari.

Per lo stesso motivo, i capillari sulle gambe sono più frequenti dopo la gravidanza oppure con l’avanzare dell’età e la menopausa.
Anche in presenza di obesità questo problema è di solito maggiormente presente.

Gli uomini possono a loro volta presentare il problema dei capillari. Nel sesso maschile, però, è più probabile che ci sia una sottostante insufficienza venosa.

In cosa consiste la scleroterapia dei capillari

La scleroterapia dei capillari si svolge in brevi sedute ambulatoriali, intervallate da un periodo di circa 3-4 settimane.

Prima di iniziare la terapia è fondamentale effettuare una visita specialistica comprensiva di ecodoppler, preferibilmente dallo stesso medico che effettuerà il trattamento.
Questo serve ad escludere la presenza di reflussi nelle vene più grosse, che sono situate più in profondità rispetto ai capillari e che potrebbero alimentarne la formazione. In questo caso, infatti, avrà più senso trattare prima l’insufficienza venosa e solo successivamente i capillari, dopo averne verificato un eventuale miglioramento.
Inoltre, la visita serve a verificare la presenza di eventuali controindicazioni al trattamento di scleroterapia.

La seduta consiste nell’esecuzione di piccole iniezioni di farmaco sclerosante lungo i vasi che si vogliono trattare.
Gli aghi utilizzati sono molto sottili, si inoculano piccole quantità di sostanza e le iniezioni non sono particolarmente dolorose. A seconda della tipologia di capillare, essi si inoculano singolarmente oppure si ricerca la vena reticolare che li alimenta, utilizzando una luce che illumina in trasparenza.

La seduta di scleroterapia dei capillari non è dolorosa

Il vantaggio della scleroterapia è che, dopo la seduta, il paziente può tornare tranquillamente alle proprie attività lavorative e sociali.
Gli unici accorgimenti importanti sono di evitare l’esposizione al sole o a lampade abbronzanti, perché potrebbero favorire la comparsa di macchie di pigmentazione. Per lo stesso motivo è meglio non praticare bagni termali, saune o docce bollenti, e non bisogna fumare per evitare di aumentare il rischio di trombosi.

Per ottimizzare il risultato, come indicano numerosi studi scientifici, è opportuno indossare una calza elastica adeguata durante il periodo di trattamento.
Questo di solito preoccupa molte donne, che portano malvolentieri la calza sia perché la ritengono poco estetica, sia perché, a causa di esperienze negative passate, non la trovano confortevole.
Come vedremo più avanti, questi problemi possono essere facilmente risolti.

Infine, teniamo sempre presente che il problema dei capillari sulle gambe non si può eliminare alla radice e può ripresentarsi in futuro, sotto l’azione degli ormoni estrogeni oppure a causa di un’insufficienza venosa.
Lo scopo della terapia è di controllarne lo sviluppo sottoponendosi a periodiche sedute di mantenimento.

Quali farmaci si usano nella scleroterapia

Ci sono diversi farmaci sclerosanti che si possono usare e che sono cambiati nel corso degli anni.
Per comprenderne meglio le caratteristiche, possiamo dividerli in tre gruppi: i detergenti, gli irritanti chimici e gli agenti osmotici.

Detergenti

I detergenti distruggono le cellule del capillare attraverso il danneggiamento delle proteine che le compongono.

Sodio tetradecil solfato

Si tratta di un detergente che rompe i legami tra le cellule del capillare, provocando una sorta di desquamazione; questo processo attiva le piastrine del sangue e di conseguenza una risposta infiammatoria.

Questo sclerosante è una potente tossina per le cellule dei vasi sanguigni, anche a basse concentrazioni. Per questo motivo si utilizza generalmente per sclerotizzare vene più grosse, in concentrazioni variabili tra lo 0,5% e il 3%.

Polidocanolo

Il Polidocanolo è il farmaco sclerosante più usato in Europa. Si tratta di un acido grasso sintetico che distrugge le cellule vascolari ed è disponibile in concentrazioni che vanno dallo 0,25% al 3%.
Questa sostanza è ideale da utilizzare nel trattamento dei capillari, mentre nelle vene più grosse ha un potere sclerosante leggermente inferiore.

Irritanti chimici

Questi farmaci distruggono le cellule del capillare attraverso un danno caustico diretto.
Il più conosciuto è la glicerina cromata, un debole agente sclerosante che si usa da molti anni per il trattamento dei capillari, ma che in Italia è reperibile sono come galenico.

Agenti osmotici

Gli agenti osmotici danneggiano le cellule del capillare richiamando l’acqua situata al loro interno, proprio attraverso un meccanismo osmotico. La disidratazione delle cellule vascolari è responsabile della loro distruzione, con conseguente scomparsa del capillare.

In questa categoria di farmaci rientrano le soluzioni saline ipertoniche di cloruro di sodio e il cloruro di sodio con destrosio. Hanno il vantaggio di non provocare tossicità perché sono sostanze del tutto naturali.

Cosa può succedere dopo la scleroterapia dei capillari

La scleroterapia è un trattamento sicuro ed efficace per ottenere la scomparsa del capillare.
Non si tratta, tuttavia, di una terapia banale, perché i farmaci che utilizziamo possono dare problemi se non vengono maneggiati con attenzione.
Cosa può succedere? I problemi estetici principali sono la pigmentazione della cute e il matting.

Pigmentazione della cute

Consiste nella comparsa di una macchia scura sulla pelle, che compare lungo il decorso del capillare o della vena che trattiamo.
La pigmentazione può essere transitoria o permanente.

La pigmentazione transitoria compare nel 10-30% delle persone trattate con scleroterapia. Inizia a manifestarsi gradualmente dopo la seduta e raggiunge un massimo di visibilità a circa 6-8 settimane di distanza; di solito dura per un certo periodo, ma nel 70% dei casi si risolve entro 6 mesi e nel 99% dei casi entro un anno.
La pigmentazione permanente è molto rara (1-2% dei casi).

Quali sono le cause della pigmentazione? Questa problematica è dovuta a deposito di melanina nell’epidermide e ad accumulo di emosiderina nel derma.
L’epidermide è lo strato più superficiale della pelle, mentre il derma è quello più profondo.

La melanina è la sostanza che conferisce il colore alla pelle. I meccanismi del suo coinvolgimento nella pigmentazione post scleroterapia non sono del tutto chiari, così come non è chiaro, dagli studi scientifici, se l’esposizione solare possa essere un fattore predisponente.

L’emosiderina, invece, è il prodotto finale della degradazione dell’emoglobina, la sostanza che trasporta l’ossigeno nei globuli rossi del sangue.
Come si spiega il suo coinvolgimento nelle macchie di pigmentazione?

La scleroterapia distrugge le cellule dei capillari attraverso l’infiammazione, e questo processo è avviato da una coagulazione del sangue che si verifica nella sede di iniezione del farmaco.
Quando il sangue coagula, l’emosiderina dei globuli rossi inizia ad accumularsi, spostandosi poi nel tessuto sottocutaneo in seguito alla maggiore permeabilità del capillare danneggiato.
Di conseguenza, l’emosiderina accumulata sotto la cute e non smaltita inizierà a creare una macchia scura.

Come possiamo evitare questo processo? L’evacuazione dei coaguli attraverso piccole punture permette di limitare questo accumulo e quindi di prevenire il rischio di pigmentazione.
Le punture, quando necessario, si possono effettuare anche a distanza di tempo dalla seduta. In questi casi è utile associare l’utilizzo di creme con azione chelante sul ferro, che è proprio un componente dell’emosiderina.

Matting

Il matting è una fitta rete di minuscoli capillari che può comparire in seguito ad un trattamento di scleroterapia, ma in alcuni casi anche spontaneamente.
I capillari del matting sono di colore rosso, generalmente più piccoli rispetto a quelli normali (hanno un diametro inferiore a 0,2 mm) e si dispongono in maniera disordinata formando una macchia irregolare.

Il matting è un parrticolare tipo di capillari sulle gambe

Il matting può comparire sporadicamente o in aree definite, non solo dopo un trattamento di scleroterapia ma anche dopo l’asportazione di una vena per via chirurgica o tramite ablazione laser.
Di solito si manifesta da 4 a 6 settimane dopo il trattamento e si risolve dopo 3-12 mesi; a volte, tuttavia, può essere permanente.
Per quanto riguarda la scleroterapia dei capillari, la comparsa di un matting avviene di solito nel 15-20% dei pazienti trattati, mentre secondo altri studi la percentuale varia dal 5% al 35%.

Le cause del matting non sono del tutto chiare.
Sappiamo che si verifica più spesso nelle donne, soprattutto in presenza di familiarità per capillari sulle gambe, obesità e assunzione di terapia ormonale; questo farebbe pensare ad una predisposizione legata agli estrogeni.

Questi ormoni, infatti, oltre a provocare rilassamento della muscolatura dei capillari e delle vene, e quindi la loro dilatazione, sono coinvolti anche nei processi di neo-angiogenesi.
Di cosa si tratta?
L’angiogenesi, come dice il termine stesso, è un processo nel quale nascono e si sviluppano nuovi vasi sanguigni, di solito in risposta a molecole che vengono prodotte in situazioni di danno cellulare o infiammazione, chiamate fattori di crescita.

Si ipotizza che alla base del matting ci sia una iniziale dilatazione di capillari già presenti ma non visibili, associata ad una neo-angiogenesi stimolata dall’infiammazione, a sua volta conseguente alla scleroterapia di un vaso.
Inoltre, un recente studio australiano ha riportato una associazione tra matting, tendenza al sanguinamento e fenomeni di ipersensibilità cutanea.

La terapia del matting, nei casi in cui sia permanente, si basa sull’utilizzo della stessa schiuma sclerosante, o meglio ancora del laser e della carbossiterapia.
Ma come possiamo ridurre il rischio di matting? I fattori chiave sono la tecnica usata, il tipo di farmaco sclerosante e la sua concentrazione, e l’approccio terapeutico che utilizziamo.

Tecnica

Si è osservato che una iniezione lenta di piccole quantità di sclerosante riduce il rischio di matting.

Farmaci sclerosanti e concentrazione

Alcuni studi “in vitro” hanno confermato che i farmaci detergenti provocano attivazione delle cellule capillari e rilascio di fattori di crescita favorenti l’angiogenesi; potenzialmente, quindi, possono causare il matting.

Tuttavia, l’azione infiammatoria è necessaria per ottenere la scomparsa del capillare, e bisogna puntare al miglior risultato con la minore concentrazione possibile.
Personalmente ritengo che un farmaco efficace, usato a basse concentrazioni, possa metterci al riparo da questo problema nella maggior parte dei casi.

Approccio al trattamento

Trattare i capillari sulle gambe senza aver prima indagato la presenza di una insufficienza venosa più grave può favorire la comparsa di un matting, in individui comunque predisposti.
Questo avviene perché il reflusso di sangue in una vena più grossa può alimentare la formazione di questi capillari; meglio quindi identificare ed eventualmente trattare prima il problema più importante.

Come migliorare il risultato della scleroterapia dei capillari

In questo articolo abbiamo sottolineato le criticità della scleroterapia e come prevenire eventuali problematiche che potrebbero verificarsi dopo il trattamento.

In particolare, i punti chiave sono:
– effettuare una visita specialistica prima della terapia, comprensiva di ecodoppler;
– partire con concentrazioni molto basse di farmaco, iniettandone piccole quantità volta per volta;
– evitare l’esposizione al sole e alle lampade, non fare bagni termali, non fumare.

Cosa manca? Naturalmente l’impiego di una calza elastica adeguata.

La calza elastica migliora il risultato della scleroterapia dei capillari

Numerosi studi scientifici mostrano che l’utilizzo di una calza elastica terapeutica, cioè con pressione alla caviglia di almeno 20 mmHg, migliora il risultato della scleroterapia.
Secondo uno studio eseguito in Svizzera, ci sarebbe addirittura un miglioramento oggettivo del risultato già dopo la prima seduta di trattamento, in termini di minore visibilità sia dei capillari che delle vene reticolari.

Ma come agisce la calza elastica?
Grazie alla sua azione compressiva, la calza riduce l’infiammazione nello spazio attorno al capillare, minimizzando così la possibilità di pigmentazione e angiogenesi.
Inoltre, esercitando una pressione esterna, riduce il reflusso nelle vene che alimentano i capillari.

Come va portata?
La calza elastica va indossata subito dopo il trattamento, ed è bene portarla per tre settimane dopo la seduta. Bisogna metterla al mattino, quando le gambe sono sgonfie grazie al riposo notturno, e toglierla alla sera prima di andare a letto.
Durante la giornata può essere tranquillamente usata durante il lavoro o l’attività fisica, ricordando di applicarla a contatto diretto con la cute senza l’interposizione di calzini o altre calze.

Perché le donne non vogliono portarla?
Il grosso problema della calza è che le pazienti non la indossano volentieri. Il motivo principale è legato a precedenti esperienze negative, in occasione delle quali hanno provato sensazioni di discomfort o compressione eccessiva.
Inoltre, molte donne sono convinte che la calza elastica sia poco estetica e quindi non gradevole da indossare.
Questi problemi in realtà possono essere risolti facilmente.

Innanzitutto, se la calza elastica dà fastidio molto probabilmente non è stata prescritta correttamente.
Il problema della prescrizione errata può essere dovuto a scelta sbagliata delle misure, tipologia di prodotto non adeguata (ad esempio, è difficile che una persona obesa possa trovare confortevole un collant, mentre userà con più facilità una autoreggente) oppure materiali non consoni (chi soffre di dermatite o allergie cutanee starà meglio con un prodotto in puro cotone anziché in materiale sintetico, per fare un esempio).

Per non incorrere in questi problemi, sconsiglio alle pazienti di recarsi nei negozi di prodotti sanitari senza una prescrizione medica comprensiva delle misure, che vanno prese a paziente disteso valutando circonferenze e lunghezza dell’arto.
Per quanto riguarda l’aspetto estetico, al giorno d’oggi le aziende produttrici di calze hanno in catalogo prodotti non solo di alta qualità, ma anche esteticamente molto belli, con una vasta gamma di tessuti e colori.
A onor del vero, spesso è davvero difficile distinguere le calze terapeutiche da quelle cosmetiche.

In sintesi, la calza elastica migliora il risultato della scleroterapia, anche se le pazienti spesso non se ne accorgono; questo avviene perché molto spesso è difficile oggettivare il risultato e ricondurlo all’uso della calza.

Fonti

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0268355516682885

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2813%2900076-2

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4870057/pdf/10-1055-s-0035-1558646.pdf

I capillari sulle gambe possono essere trattati con scleroterapia o laser

Capillari sulle gambe: scleroterapia o laser?

La presenza di capillari sulle gambe è un problema estetico molto sentito soprattutto nella popolazione femminile, perchè provoca disagio nello scoprire le gambe e arriva a compromettere anche l’attività sociale.

Secondo un sondaggio eseguito tra le donne americane, i capillari sulle gambe rappresentano il problema estetico maggiormente percepito in assoluto rispetto agli altri, compresi gli inestetismi del viso come le rughe.
Infatti, la presenza di questi vasi sanguigni può condizionare l’autostima e influenzare i comportamenti sociali, a causa dell’imbarazzo provocato dall’esposizione delle gambe come quando si indossano una gonna o un bel vestito.

Le principali metodiche per eliminare questo problema e sono la scleroterapia e il laser.
Molte persone, però, li ritengono dei trattamenti inutili, sulla base del fatto che dopo averne chiusi alcuni ne spunterebbero degli altri.
Inoltre, c’è spesso confusione in merito a quale sia la terapia più efficace, o quando sia indicata l’una piuttosto che l’altra.
Per questo motivo, sono in molti a rinunciare a curarsi e ad accettare passivamente il problema, subendone però le conseguenze negative.

Dobbiamo invece ricordare che la scleroterapia e il laser sono dei trattamenti efficaci per eliminare i capillari sulle gambe; in questo articolo vedremo come funzionano, quando sono indicati e quali risultati danno.

Cosa sono i capillari sulle gambe

In capillari sulle gambe si chiamano, nel linguaggio medico, teleangectasie.
Si tratta di piccoli vasi sanguigni presenti sotto la cute delle gambe, che si dilatano e diventano progressivamente visibili assumendo un colore rosso, blu oppure violaceo In questo modo, la loro presenza salta all’occhio rovinando l’estetica delle gambe.
Anche la forma è variabile; ce ne sono di sparsi e lineari, spesso di colore rosso, oppure a forma di albero dritto o rovesciato, o ancora di forma stellata oppure a macchia.

I capillari sulle gambe possono essere a forma di albero

I capillari sulle gambe possono essere isolati oppure associati all’insufficienza venosa, una malattia nella quale le vene delle gambe perdono la capacità di spingere il sangue verso il cuore diventando via via più dilatate e causando sintomi come dolore e pesantezza.
Per questo motivo, in presenza di questo problema è fondamentale studiare la circolazione venosa con un ecodoppler.

Molte persone che soffrono di capillari sulle gambe riferiscono sintomi come bruciore, dolore, pesantezza o affaticamento alle gambe stesse,  o anche crampi notturni.
Uno studio di alcuni anni fa ha esaminato un gruppo di donne sottoposte a scleroterapia per la presenza di capillari, che riportavano appunto questi sintomi; di queste, circa la metà ha riferito un miglioramento dei disturbi dopo il trattamento.

Perché si formano i capillari sulle gambe

Le cause alla base della formazione dei capillari sulle gambe non sono ancora del tutto chiarite.
Secondo alcuni studi, i capillari si svilupperebbero sulla base degli stessi meccanismi dell’insufficienza venosa, quindi il ristagno di sangue da un lato e il danneggiamento delle valvole presenti all’interno dei vasi sanguigni dall’altro. Ciò determinerebbe una inversione del flusso del sangue, chiamata reflusso, e la dilatazione dei vasi stessi.

A volte, tuttavia, i capillari si formano anche in assenza di problemi venosi. Le ipotesi, in questo caso, sono legate alla presenza di scarso ossigeno nei tessuti, che provocherebbe l’attivazione delle cellule vascolari e la nascita di nuovi vasi sanguigni più dilatati e visibili.
Questo meccanismo di formazione dei capillari potrebbe spiegare la loro associazione con la cellulite.

I fattori predisponenti allo sviluppo dei capillari sulle gambe, invece, sono maggiormente noti.
I principali sono la storia familiare positiva, le gravidanze e l’assunzione di ormoni estrogeni, oltre che i traumi o il mantenimento della posizione seduta o eretta per molto tempo.

Le donne sono più soggette a questo problema rispetto agli uomini, in modo direttamente proporzionale al numero di gravidanze e all’assunzione di terapia ormonale. I maschi affetti, invece, hanno più spesso una sottostante insufficienza venosa.
In ogni caso, il problema aumenta con l’avanzare dell’età.

La popolazione tipo di soggetti che presentano capillari sulle gambe in assenza di insufficienza venosa è rappresentata quindi da donne, nelle quali il problema compare tra i 30 e i 50 anni e spesso si accentua in concomitanza con modifiche dell’assetto ormonale, come in gravidanza.
Spesso, come abbiamo detto, c’è anche una storia familiare positiva.

Come si eliminano i capillari sulle gambe

I principali trattamenti per eliminare i capillari sulle gambe sono la scleroterapia e il laser.
Vediamoli nel dettaglio per capire quando è meglio orientarsi su uno piuttosto che sull’altro.

Scleroterapia

La scleroterapia è una tecnica mini-invasiva di trattamento dei capillari sulle gambe che consiste nell’iniettare una piccola quantità di farmaco all’interno di questi vasi oppure nella vena che li alimenta, con lo scopo di provocarne una sclerotizzazione.
La sostanza, infatti, reagisce con le cellule della parete vascolare, provocando un indurimento del capillare che lo occlude progressivamente, rendendolo non più visibile.

La scleroterapia può eliminare i capillari sulle gambe

Il trattamento di scleroterapia si effettua in sedute ambulatoriali di 30-45 minuti, intervallate da un periodo di qualche settimana durante il quale si verifica una transitoria reazione infiammatoria a livello dei capillari iniettati. Non bisogna spaventarsi, perché questa fase fa parte del normale processo di scomparsa del capillare.

Nell’arco del trattamento è importante non esporsi al sole, per evitare che compaiano macchie pigmentate sulla pelle che vanificherebbero il risultato estetico. Per lo stesso motivo, bisogna evitare le alte temperature, come in caso di saune o bagni termali, ed è sconsigliato fumare per non incrementare il rischio di trombosi.

Per ottimizzare il risultato estetico, infine, bisognerebbe indossare una calza elastocomopressiva idonea, che agisce in sinergia con la scleroterapia nel favorire la riduzione/scomparsa dei capillari. La calza può anche alleviare sintomi come dolore e pesantezza alle gambe.

Quando è meglio la scleroterapia

In generale, se i capillari sulle gambe hanno un diametro superiore ad 1-1,5 mm (si definirebbero in questo caso vene reticolari) la scleroterapia è considerata il trattamento di prima scelta.
In realtà, ci sono studi che hanno confrontato le due metodiche mostrando una sostanziale equivalenza nei risultati, sempre per quanto riguarda capillari di queste dimensioni; molto dipende dall’esperienza dell’operatore e dalla padronanza della tecnica.

Quando evitare la scleroterapia

In alcune situazioni la scleroterpia va però evitata ed è meglio orientarsi sul laser, sempre che la tipologia di capillare possa beneficiare di questo trattamento.

Ecco le situazioni principali:
– Pazienti che hanno paura degli aghi (agofofici): queste persone non tollerano l’idea di essere punte e non accettano questa metodica di trattamento.
– Pazienti che sono allergici al farmaco scleroterapico: ci sono fenomeni di allergia che, ovviamente, controindicano in maniera assoluta l’iniezione di questa sostanza, perché potrebbe provocare reazioni anafilattiche molto gravi.
– Pazienti che hanno controindicazioni alla scleroterapia, come la presenza di PFO (forame ovale pervio, una malformazione molto diffusa nella quale c’è una comunicazione tra la parte destra e quella sinistra del cuore) o che sono ad alto rischio di trombosi.

Laser

Il laser è un fascio di luce che, a contatto con la cute, subisce una conversione della sua energia luminosa in energia termica; questa energia brucia determinati composti cutanei chiamati cromofori.
Ogni laser, quindi, ha un bersaglio specifico da “bruciare”, che dipende da un parametro del fascio luminoso chiamato lunghezza d’onda.
Nel caso dei capillari sulle gambe, il bersaglio da colpire è l’emoglobina contenuta nel sangue.

Il processo che subisce il capillare colpito dal laser diventa simile ad una sclerotizzazione, in quanto il calore sprigionato distrugge la parete del vaso sanguigno, che di conseguenza scompare.
Il laser ideale, quindi, dovrebbe avere una lunghezza d’onda idonea a colpire l’emoglobina del sangue, e penetrare a sufficienza per colpire il bersaglio senza distruggere i tessuti circostanti.
Inoltre, per ottenere l’effetto desiderato, l’impulso deve durare il tempo necessario, che sarà tanto maggiore quanto più grosso sarà il capillare da bruciare.

In sintesi, le variabili che caratterizzano il trattamento laser sono: la lunghezza d’onda della luce, che determina quale bersaglio verrà colpito, la durata dell’impulso luminoso e la dimensione dello spot, che cambieranno a seconda del diametro del vaso colpito, e l’intensità dell’impulso.

Il laser può eliminare i capillari sulle gambe inferiori a 1,5 mm

Il trattamento laser dei capillari sulle gambe può essere problematico proprio perché i vasi da colpire hanno diametri e profondità variabili.
Uno dei laser maggiormente testati per questa patologia è il Neodimio YAG. La sua peculiarità è che presenta una buona affinità per l’emoglobina e uno scarso assorbimento da parte della melanina, che gli consente di essere usato anche nelle pelli più scure senza rischiare fenomeni di de-pigmentazione, minimizzando così le lesioni ai tessuti vicini.

Il trattamento laser dei capillari sulle gambe non è particolarmente fastidioso; si può avvertire un lieve dolore simile ad una bruciatura, che di solito è ben tollerato.
I capillari più piccoli, soprattutto quelli violacei, spariscono quasi subito, mentre quelli più grossi e diventano progressivamente più scuri e scompaiono nel giro di qualche giorno.
A volte è necessaria una seconda seduta di laser, da eseguire a distanza di un po’ di tempo.

Dopo il trattamento con laser può comparire un leggero gonfiore, che risolve nel giro di qualche giorno; il rossore, invece, dura qualche settimana.
Se il trattamento laser dei capillari sulle gambe è effettuato correttamente, le macchie di iperpigmentazione (cioè le macchie più scure) compaiono raramente, così come le ipo-pigmentazioni (le macchie più chiare).

Un’ultima complicazione del laser, da tenere sempre presente, è la comparsa di ulcerazioni.
Si tratta di lesioni della cute dovute alla troppa energia sprigionata dal laser, come quando si tratta in maniera reiterata una regione perché non si riscontra subito il risultato auspicato, ignorando che è necessario del tempo e che quindi la zona non va trattata eccessivamente.

Dopo il laser è opportuno applicare una crema idratante e non è raccomandata la calza elastica

Quando è meglio il laser

In generale, in caso di capillari molto piccoli, cioè di diametro inferiore a  0,5-1 mm, il laser è maggiormente indicato perché la puntura selettiva di questi vasi risulterebbe difficoltosa.

Un’altra situazione adatta al trattamento laser è il matting.
Si tratta di una rete molto disordinata e intricata di nuovi capillari che si forma quando viene chiusa una vena che drena del sangue da un territorio cutaneo.
Questo può avvenire, ad esempio, nel momento in cui viene sclerotizzata oppure asportata una vena sana. Il sangue che ristagna, in questo caso, provoca la dilatazione di capillari fino ad allora nascosti, che spuntano in maniera disordinata sulla cute rendendosi visibili.
Poiché sono difficili da pungere, i capillari di un matting si possono trattare più efficacemente con il laser.

Il matting è un parrticolare tipo di capillari sulle gambe

Un esempio di matting

Infine, alcune zone della gamba come la caviglia e il cavo popliteo, oppure il dorso del piede, sono più idonee al trattamento con laser.
In queste aree, infatti, c’è poco tessuto sottocutaneo e le valvole venose possono avere un orientamento sovvertito; in tal caso è più facile provocare complicazioni se si utilizza la scleroterapia.

Perché a volte i risultati non sono buoni

I capillari non sono tutti uguali, rappresentano una problematica complessa e a volte il trattamento può addirittura peggiorare la situazione; questo avviene per lo più quando la situazione vascolare non è stata studiata correttamente.

Immaginiamo i capillari sulle gambe come una rete intricata di vasi collegati tra loro, nei quali il sangue si muove dai più piccoli verso i più grandi. A volte i capillari diventano visibili perchè il sangue refluisce da vasi più grandi, mentre altre volte il sangue va nella giusta direzione ma il suo flusso è ostacolato, rendendo i capillari più vistosi e dilatati.
A seconda dei casi, quindi, il trattamento dovrà essere differente. Ricordiamo che, se viene sclerotizzato un vaso che drena sangue in modo corretto, potranno formarsi dei nuovi capillari.

Inoltre, dobbiamo tenere presente che la presenza di capillari sulle gambe non può essere eliminata in modo definitivo, mentre possiamo intervenire sui fattori di rischio, sempre in maniera relativa (l’esposizione ormonale e la gravidanza sono fattori determianti).
Infine, l’utilizzo della calza elastocompressiva può migliorare il risultato della scleroterapia, e l’assunzione di alcuni flebotonici è di aiuto nel contrastare il problema.

Prima di qualsiasi trattamento, il mio consiglio è di rivolgersi ad uno specialista che possa effettuare uno studio accurato della circolazione con ecodoppler.

Fonti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6327418/pdf/etm-17-02-1106.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7389636/pdf/CD008826.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3458278/pdf/TSWJ2012-197139.pdf

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2808%2900460-7

I crampi notturni alle gambe sono una patologia poco conosciuta

Crampi notturni alle gambe: un disturbo diffuso e poco conosciuto

I crampi notturni alle gambe sono un disturbo comune e piuttosto fastidioso che colpisce la popolazione adulta e anziana. Il problema in realtà può manifestarsi anche nei giovani, ma avviene più frequentemente man mano che l’età avanza.

La presenza di crampi notturni alle gambe si associa ad un peggioramento della qualità del sonno e quindi a una scadente qualità di vita.
Inoltre, fino al 20% delle persone affette riferisce che il problema insorge anche di giorno, di solito verso sera.

Le cause di questo problema sono poco chiare e spesso anche il trattamento non è efficace.
In questo articolo esaminerò le evidenze scientifiche di questa patologia e i possibili rimedi per stare meglio.

Cosa sono i crampi notturni alle gambe

Si tratta fondamentalmente di contrazioni spontanee dei muscoli degli arti inferiori, localizzate per lo più al polpaccio ma anche al piede o alla coscia, che avvengono tipicamente di notte.

I soggetti affetti li descrivono come una stretta, una fitta, una crisi dolorosa; possono essere isometrici, cioè non cambiare la lunghezza del muscolo, oppure accompagnarsi ad una contrazione muscolare, come ad esempio la flessione del piede.

I crampi notturni alle gambe colpiscono la popolazione adulta e anziana

I crampi notturni alle gambe sono dolorosi, durano circa una decina di minuti e possono essere seguiti da periodi anche di alcune ore in cui si verificano ripetutamente o comunque si continua ad avvertire dolore.
Per questi motivi, i crampi notturni alle gambe peggiorano la qualità del sonno o addirittura determinano un’insonnia secondaria.

Perché si sviluppano i crampi notturni alle gambe

Premesso che si tratta di una patologia poco conosciuta, sebbene estremamente diffusa, i crampi notturni alle gambe sembrano originare da una anomalia dei neuroni motori periferici, cioè le cellule nervose che stimolano la contrazione di muscoli.

Alcuni studi basati sull’elettromiografia, infatti, hanno mostrato che in concomitanza con i crampi si verificano delle scariche nervose involontarie dirette ai muscoli, con frequenza tendenzialmente elevata e con esordio brusco.

Inoltre, sembra che i soggetti affetti siano più suscettibili agli stimoli elettrici rispetto alle persone sane. Questo farebbe pensare ad una possibile predisposizione allo sviluppo dei crampi, in persone che hanno una soglia di stimolazione muscolare più bassa del normale.

Altri studi hanno ipotizzato che la vita sedentaria dei giorni nostri abbia ridotto la capacità di allungamento dei tendini e dei muscoli, causando più facilmente l’insorgenza dei crampi.
Un’altra ipotesi è che durante il sonno, essendo il piede in flessione persistente ed i muscoli del polpaccio massimamente accorciati, ci sia una maggiore propensione alla contrazione muscolare incontrollata.

Per quanto riguarda la maggiore frequenza in età avanzata, una spiegazione si baserebbe sulle modificazioni che i neuroni subiscono nelle persone anziane.
Infatti, con l’invecchiamento il numero di cellule nervose diminuisce, e questo avviene maggiormente negli arti inferiori rispetto agli arti superiori. I neuroni che sopravvivono, quindi, funzionerebbero in modo anomalo.
Inoltre, negli anziani le terminazioni nervose sono più eccitabili a causa dell’accorciamento dei tendini, dell’immobilità prolungata e della scarsa circolazione del sangue, dovuta a diabete o problemi vascolari.

Chi è colpito da crampi notturni alle gambe

Oltre a presentarsi soprattutto in età avanzata, in crampi notturni alle gambe sono leggermente più frequenti nelle donne.

I crampi notturni alle gambe sono più frequenti nelle donne

Un recente studio, che ha indagato le caratteristiche epidemiologiche dei crampi, ci dice che essi si presentano di più in persone che hanno condizioni di salute scadenti, sonno disturbato, malattie cardiovascolari, artrite, malattie respiratorie e depressione.
L’associazione con l’artrite è stata ben documentata, ma non è chiaro se sia dovuta allo stato infiammatorio causato dall’artrite stessa oppure al danno ai nervi periferici secondario all’infiammazione.

Anche alcune alterazioni degli esami del sangue si associano ai crampi notturni alle gambe, come la diminuzione dei globuli rossi e l’aumento dell’emoglobina glicata (un parametro di gravità del diabete).

Cause dei crampi notturni alle gambe

I crampi notturni alle gambe si raggruppano in tre tipologie.
Possono manifestarsi senza cause apparenti (primitivi o idiopatici), possono essere causati da specifici fattori (secondari) o essere presenti in gravidanza.
In aggiunta, ricordiamo che gli adolescenti possono avvertire crampi notturni legati alla crescita, quindi del tutto fisiologici.

Vediamo le tre tipologie nel dettaglio.

Idiopatici

Sono i più frequenti, non hanno una causa apparente e si riscontrano nell’età adulta e anziana soprattutto se c’è uno stato di salute precario.

Secondari

Sono i crampi notturni alle gambe riconducibili ad alcuni specifici fattori. Vediamoli nello specifico.

Farmaci

Moltissimi farmaci causano crampi muscolari, ma solo alcuni sono associati ai crampi notturni alle gambe. Ecco i principali.

In alcuni casi i crampi notturni alle gambe sono causati da farmaci

Farmaci usati per contrastare l’osteoporosi
Raloxifene, un modulatore del recettore degli androgeni che si usa nelle donne in menopausa, per contrastare gli effetti della carenza ormonale
Teriparatide, un farmaco anti-osteoporosi che ha gli stessi effetti dell’ormone paratiroideo
Estrogeni coniugati

Farmaci usati per problemi del sistema nervoso
Clonazepam, un farmaco ansiolitico e ipnotico
Citalopram, un antidepressivo
Zolpidem, un sonnifero
Gabapentin, una sostanza usata per i disturbi nervosi periferici e per l’epilessia

Altri farmaci responsabili di crampi notturni alle gambe sono le infusioni endovenose di saccarosio di ferro e alcuni farmaci antinfiammatori come il Naproxene e il Celecoxib.

Alcuni diuretici come l’Idroclorotiazide sono stati a lungo ritenuti responsabili di crampi notturni alle gambe, perché modificando la concentrazione di elettroliti si pensava che alterassero la contrazione muscolare.
In realtà non ci sono studi che provino l’evidenza di questa correlazione.

Malattie arteriose

L’aterosclerosi periferica è una malattia in cui si formano placche che ostruiscono le arterie delle gambe, riducendo il flusso del sangue.
Si è osservato che, oltre ai sintomi tipici di questa malattia, fino al 75% delle persone affette manifesta anche crampi notturni alle gambe.
Anche i soggetti affetti da aterosclerosi delle coronarie presentano spesso questi disturbi.

Insufficienza venosa

L’insufficienza venosa è dovuta allo sfiancamento delle vene delle gambe, che diventano incapaci di drenare il sangue e si dilatano progressivamente formando le cosiddette vene varicose.

Tra i sintomi che la caratterizzano, anche i crampi notturni alle gambe possono presentarsi in questa malattia.

La causa sarebbe riconducibile al ristagno di sangue e alla conseguente scarsa ossigenazione dei tessuti, oltre che all’accumulo di metaboliti. Sembrerebbe anche che, se presenti, i crampi notturni alle gambe persistano dopo l’eventuale trattamento del problema venoso.

Anche la stazione eretta prolungata, uno dei fattori che favoriscono l’insufficienza venosa, sembra essere responsabile dell’insorgenza dei crampi.

Cirrosi epatica

Si tratta di una grave malattia nella quale il fegato viene progressivamente distrutto da un processo di infiammazione, a sua colta conseguente a vari fattori (infezioni, abuso di alcol, ecc.)

Gli studi scientifici mostrano che fino al 60% dei pazienti con cirrosi epatica manifesta crampi notturni alle gambe, soprattutto se sono anziani e con malattia in fase avanzata.

Patologie del sistema nervoso

Si associano a crampi notturni alle gambe il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la neuropatia periferica e la stenosi del canale lombare o la compressione delle radici nervose a livello della colonna vertebrale.

Anche la chemioterapia, poiché distrugge le cellule nervose oltre a quelle tumorali, può causare questi disturbi.

Consumo di alcolici

I crampi notturni alle gambe sono uno dei sintomi tipici della miopatia alcolica. Questa malattia si caratterizza per il danno alle cellule muscolari causato dall’abuso di alcol, che distrugge le fibre muscolari di tipo 2.

Questo avverrebbe soprattutto negli anziani, che essendo sedentari sono più facilmente soggetti a perdita di fibre muscolari, diventando così più vulnerabili ai crampi.

Dialisi

Anche l’emodialisi si associa a crampi notturni alle gambe, mentre la presenza della sola insufficienza renale cronica no.

Alterazioni degli elettroliti

Al contrario di ciò che si pensa comunemente, non ci sono studi che dimostrino un nesso causale tra i crampi notturni alle gambe e la disidratazione o il calo degli elettroliti come sodio e potassio.
Il magnesio merita un discorso a parte, che vedremo a proposito dei crampi in gravidanza.

Nonostante ciò, alcune malattie come il diabete, gli squilibri della tiroide e il morbo di Addison (insufficiente funzionamento delle ghiandole surrenali) si associano a crampi notturni alle gambe.
Poiché queste malattie alterano la quantità di elettroliti, questo farebbe pensare ad un loro ruolo nell’aumentare la predisposizione a questi disturbi.

Certo però, come vedremo più avanti, non è consigliato trattare tutti i casi di crampi con la semplice assunzione di elettroliti, al contrario di ciò che si continua spesso a fare.

Crampi in gravidanza

Anche la gravidanza si associa a crampi notturni alle gambe, ma non è chiaro se la causa primaria dei disturbi sia proprio la gravidanza o piuttosto l’insufficienza venosa che si associa a questa condizione.

I crampi notturni alle gambe sono frequenti in gravidanza

I fattori causali dei crampi in gravidanza sarebbero la carenza di alcuni minerali come il magnesio, il calo del volume dei liquidi nel tessuto extracellulare e la inappropriata posizione delle gambe che spesso le donne in gravidanza assumono da sedute.
Come vedremo, in questo caso ha senso una integrazione con il magnesio.

Malattie che assomigliano ai crampi notturni alle gambe

Alcune patologie vengono confuse con i crampi notturni alle gambe, perché hanno dei sintomi simili. Vediamone alcune.

Sindrome delle gambe senza riposo

Questa malattia si caratterizza per una tipica sensazione di discomfort alle gambe, che costringe la persona affetta a muoverle continuamente fino alla cessazione dei sintomi.

Il problema avviene principalmente alla fine della giornata ma soprattutto di notte, ed il movimento è l’unico fattore in grado di dare sollievo. Quando si riprende il riposo, però, i sintomi si ripresentano puntualmente.

La sindrome delle gambe senza riposo è probabilmente una patologia dell’integrazione sensitivo-motoria che colpisce le terminazioni nervose delle gambe, ed è più facile esserne colpiti se anche i familiari di primo grado ne sono affetti.
Si differenzia dai crampi notturni alle gambe in quanto non ci sono contrazioni muscolari involontarie, ma è il paziente che sente l’esigenza di muoversi per eliminare la sensazione di discomfort.

Tra le cause di questa patologia sembra esserci un difettoso trasporto del ferro all’interno di alcune specifiche aree del cervello, cosa che a sua volta impedirebbe una corretta produzione di mielina, una sostanza fondamentale per il funzionamento delle fibre nervose.
Infatti, la gravità della malattia sembra correlarsi con bassi livelli di ferro, anche se ci sono individui malati che ne hanno livelli normali.

Altri fattori causali sembrano essere un aumentato metabolismo della dopamina, un importante neurotrasmettitore cerebrale, e alterazioni dello sviluppo embrionale dei neuroni.

Anche nella sindrome delle gambe senza riposo esistono forme di malattia primitiva, cioè senza cause apparenti, e forme secondarie, ad esempio in caso di gravidanza, insufficienza renale, o assunzione di alcuni farmaci.

Per quanto riguarda la terapia, la sindrome delle gambe senza riposo si caratterizza per una buona risposta ai farmaci dopaminergici, cioè quelli che hanno gli stessi effetti della dopamina.
Tuttavia, se la riposta è positiva circa nel 60-75% dei casi, va ricordato che questi farmaci possono anche peggiorare i sintomi della malattia. Per una cura efficace, quindi, è opportuno rivolgersi ad un Neurologo.
Secondo alcuni studi, sembra che l’esercizio fisico aerobico possa comunque migliorare i sintomi.

Disturbo da movimento periodico degli arti

Si tratta di una patologia rara che si manifesta tipicamente nel sonno e si caratterizza per la comparsa di movimenti involontari degli arti, che avvengono circa 15 volte ogni ora.
La diagnosi viene fatta con la polisonnografia, cioè un esame che indaga le caratteristiche del sonno, che nei pazienti affetti è notevolmente precario .

Il disturbo da movimento periodico degli arti si associa molto frequentemente alla sindrome delle gambe senza riposo (fino all’80% dei casi secondo alcuni studi).
A differenza dei crampi notturni alle gambe, i movimenti non sono dolorosi, hanno un andamento ritmico e ripetitivo, durano alcuni secondi e si ripetono a intervalli di un minuto al massimo.
Tipicamente, si osserva una lenta dorsi-flessione del piede, del ginocchio e dell’anca.

Neuropatia periferica

Questa malattia può causare crampi notturni alle gambe di tipo secondario, ma si differenzia dal disturbo di cui parliamo.
Con il termine neuropatia, infatti, si intende un cattivo funzionamento dei nervi periferici, che si caratterizza per la presenza di intorpidimento, formicolio e dolori simili ad una scossa elettrica nei territori cutanei interessati.

Tra le cause di neuropatia periferica ci sono la compressione dei nervi, l’abuso di alcol e il diabete.

Claudicatio intermittens

Si tratta di un dolore crampiforme che compare durante la deambulazione, dopo un intervallo di marcia ben preciso, che regredisce con il riposo.
Questa patologia è dovuta alla presenza di ostruzioni nelle arterie delle gambe causate dall’aterosclerosi, e si manifesta quando l’apporto di sangue non è sufficiente a far lavorare il muscolo mentre camminiamo.

Si tratta di un disturbo diverso dai crampi notturni alle gambe, ma i pazienti affetti da claudicatio intermittens possono manifestare anche questo problema.

Mialgie

Con questo termine si fa riferimento al dolore di origine muscolare.
Sono dolori che coinvolgono qualsiasi distretto muscolare, vengono avvertiti come profondi e intensi e si associano spesso a debolezza e scarsa tolleranza all’esercizio fisico.
Queste caratteristiche differenziano chiaramente le mialgie dai crampi notturni alle gambe.

Tra le cause di mialgia troviamo l’assunzione statine, cioè farmaci che abbassano il colesterolo plasmatico, oppure alcune patologie infiammatorie del muscolo come le miositi.

Mioclonie

Si chiamano anche spasmi ipnici e sono delle contrazioni involontarie dei muscoli; avvengono all’inizio dell’addormentamento e possono provocare un brusco risveglio.
Sono presenti anche in soggetti sani e, a differenza dei crampi notturni alle gambe, non sono dolorose.

Rimedi per i crampi notturni alle gambe

La terapia dei crampi notturni alle gambe non ha ancora a disposizione soluzioni che funzionino in tutti i casi. Ci sono però dei rimedi fisici e farmacologici che possono migliorare la situazione, a seconda dei casi specifici.

Rimedi fisici

Si tratta di esercizi muscolari preventivi oppure del trattamento del crampo in fase acuta.

Esercizi preventivi

In base agli studi presenti in letteratura, sembra che possa essere utile effettuare esercizi muscolari per prevenire la comparsa di crampi.

Un recente studio ha indagato l’effetto dello stretching ai polpacci e ai bicipiti femorali effettuato prima di dormire in soggetti adulti di oltre 55 anni, che lamentavano crampi notturni alle gambe e non assumevano terapia specifica; si è osservata una riduzione nella frequenza dei crampi.

I crampi notturni alle gambe possono essere prevenuti con lo stretching

Anche un blando esercizio fisico, eseguito per qualche minuto prima di dormire, può essere utile per prevenire il disturbo o quantomeno ridurlo. A questo proposito si può effettuare una corsa leggera al tapis roulant oppure una breve sessione di cyclette.

Un blando esercizio fisico a iuta a migliorare i crampi notturni alle gambe

Per chi fa esercizio fisico durante la giornata e soffre di affaticamento muscolare, invece, è consigliato effettuare uno stretching prima e dopo l’allenamento e idratarsi adeguatamente.
Anche i massaggi muscolari profondi possono essere d’aiuto nella prevenzione dei disturbi.

Trattamento del crampo acuto

In presenza di un crampo notturno acuto bisogna allungare passivamente il muscolo, ad esempio in caso di crampo al polpaccio va fatta una dorsiflessione della caviglia.

Farmaci

Non ci sono allo stato attuale farmaci che possano essere prescritti di routine per trattare i crampi notturni alle gambe. Il disturbo va indagato e vanno ricercate possibili cause; solo allora si potrà impostare una terapia.
Vediamo quali sono i farmaci normalmente impiegati per questi disturbi.

Chinino

Si tratta di un farmaco usato per curare la malaria che ha provata efficacia nella riduzione dei crampi notturni alle gambe.
Infatti, diversi studi scientifici basati sulla somministrazione di questo farmaco hanno mostrato una moderata evidenza nel ridurre l’intensità, il numero totale dei crampi, il numero di giorni in cui si avvertivano crampi e, in misura minore, la loro frequenza.
Il dosaggio è stato di 300 mg al giorno.

Tuttavia, il chinino non è più raccomandato per il trattamento dei crampi, in quanto si sono osservati pesanti effetti collaterali legati alla sua assunzione.
In realtà, se la cura è inferiore a 60 giorni, gli effetti collaterali sembrerebbero essere per lo più moderati, in particolare di tipo gastrointestinale oppure mal di testa e fischi alle orecchie.

In circa 2 casi su mille, però, si può manifestare un grave calo delle piastrine dovuto a reazione auto-immunitaria, che avviene in genere entro le prime tre settimane di trattamento.
Altre reazioni gravi sono rappresentate da allergie, interazioni con altri farmaci, cecità e disfunzione cardiaca.

Nel caso di sintomi particolarmente gravi in cui il chinino si debba comunque usare nonostante le raccomandazioni, i pazienti vanno informati degli effetti collaterali e bisogna valutare bene il rapporto rischio-beneficio.

Magnesio

Anche se viene comunemente usato per trattare i crampi notturni alle gambe, non ci sono evidenze scientifiche che provino la reale efficacia del magnesio nei confronti di questo disturbo.

Un recente studio, infatti, ha confrontato la somministrazione di magnesio orale con placebo in soggetti adulti affetti da crampi notturni alle gambe, senza riscontrare differenze significative.
Questo risultato ha fatto pensare che il magnesio abbia un possibile effetto placebo sui crampi.

Un’eccezione è rappresentata dalle donne in gravidanza, nelle quali il magnesio sembra avere maggiore evidenza di efficacia, come anche la supplementazione di sodio e complesso multivitaminico.
Bisogna comunque fare attenzione a non assumere troppo sodio, perché può favorire un aumento della pressione del sangue.

Ioni e vitamine

Assumere una supplementazione di calcio, potassio o vitamina E, come spesso si fa, non ha mostrato efficacia del migliorare i crampi notturni alle gambe.
Anche il loro trattamento con farmaci antinfiammatori o antiepilettici non sembra avere utilità, sulla base dei dati scientifici disponibili.

In merito ad una possibile supplementazione vitaminica, dobbiamo menzionare il complesso vitaminico di tipo B, che assunto per 3 volte al giorno ha mostrato efficacia nel trattamento dei crampi in soggetti che presentavano una carenza di queste vitamine.

Altri farmaci

Diltiazem
Si tratta di un farmaco usato per abbassare la pressione del sangue. Si è mostrato efficace nel ridurre la frequenza dei crampi ma non la loro intensità, con un dosaggio di 30 mg al giorno.
Lo studio che ne ha indagato gli effetti è stato piuttosto limitato, quindi questi dati non vanno presi per certi.

Verapamile
Anche quesrto farmaco abbassa la pressione del sangue. Può essere utilizzato per i crampi notturni assumendolo prima di andare a letto, al dosaggio di 120 mg.

Naftidrofurile ossalato (nome commerciale Praxilene)
Può essere efficace nel trattamento dei crampi, al dosaggio di 200 mg fino a 3 volte al giorno.
Va assunto ai pasti insieme ad un bicchiere d’acqua, ed è controindicato in caso di calcoli renali in quanto può favorirne la formazione.

Conclusioni

Purtroppo i crampi notturni alle gambe sono ancora poco conosciuti e i rimedi sono limitati. Questo suona strano, perchè il disturbo è molto diffuso e tutto sommato non si tratta di una patologia che comporta gravi problemi di salute.
Di certo però questi disturbi sono molto fastidiosi, e c’è bisogno di implementare le ricerche scientifiche per poter trovare rimedi efficaci.
Nel frattempo si possono utilizzare i rimedi fisici preventivi, e in caso di bisogno rivolgersi ad uno specialista per valutare l’opportunità di una terapia farmacologica.

Fonti

https://www.aafp.org/afp/2012/0815/p350.pdf

https://www.mp.pl/paim/en/node/4148/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5818780/

https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20048

https://www.aafp.org/afp/2017/1001/od3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6037509/pdf/0160296.pdf

La trombosi in aereo è una complicanza non infrequente dei voli a lungo raggio

Trombosi in aereo: chi è a rischio e come si può prevenire

La comparsa di una trombosi in aereo è una evenienza non infrequente e probabilmente sottostimata, che può verificarsi quando si effettuano viaggi aerei a lungo raggio.

La causa prevalente della trombosi in aereo è la presenza di fattori di rischio individuali, che aumentano la possibilità di trombosi e di conseguenti embolie.
Bisogna considerare, però, che durante il viaggio si creano particolari condizioni fisiche e climatiche all’interno dell’aereo, le quali aumentano ulteriormente il rischio e possono tuttavia essere contrastate.

In genere, capita spesso di avvertire gonfiore e pesantezza alle gambe durante il volo; questi sintomi regrediscono di solito abbastanza rapidamente, dopo l’atterraggio o al massimo nel giro di qualche giorno.
Alle volte, però, un gonfiore o un dolore acuto possono comparire a distanza di giorni dal volo; in questo caso è bene insospettirsi e recarsi quanto prima ad effettuare un ecodoppler, per escludere la presenza di una trombosi.

Conoscere il problema della trombosi in aereo è molto importante, così come è importante sapere se si è a rischio di svilupparla.
In questo modo si potranno adottare delle misure preventive o effettuare una profilassi con farmaci, quando necessario.

In questo articolo vedremo quando un volo si definisce a lungo raggio, in che modo aumenta il rischio di trombosi e cosa fare per evitarla.

Che cos’è la trombosi in aereo

La trombosi in aereo è un evento caratterizzato dalla coagulazione improvvisa del sangue all’interno di una vena, tipicamente degli arti inferiori, che si verifica in relazione ad un volo di lunga durata.
Le vene interessate possono essere quelle superficiali, localizzate nel tessuto sottocutaneo, oppure quelle profonde, che si trovano nel contesto delle masse muscolari vicino alle rispettive arterie.

Se la trombosi è superficiale i sintomi sono generalmente il dolore e l’arrossamento lungo il decorso della vena, ed il rischio di complicazioni gravi è basso.
Quando sono interessate le vene profonde, al dolore si accompagna spesso un gonfiore improvviso; in questi casi la sede più colpita è il polpaccio ed il rischio di embolie è elevato.

ecodoppler venoso

I meccanismi attraverso i quali si sviluppa una trombosi in aereo si verificano tipicamente durante il volo, mentre la trombosi vera e propria si manifesta di solito a distanza di qualche giorno dall’atterraggio, generalmente entro le prime due settimane.
Il rischio di trombosi rimane comunque presente per circa quattro settimane.

Per quanto riguarda le dimensioni del problema, gli studi più vasti che sono stati effettuati (LONFIT) mostrano che nei i soggetti sani il rischio è relativamente basso (circa l’1,6% dei casi), mentre nella popolazione con fattori di rischio la percentuale aumenta nettamente, arrivando al 5%.

Questi dati rappresentano però la punta di un iceberg, in quanto la maggior parte delle ricerche effettuate non comprende i casi asintomatici e parte di quelli che si manifestano a distanza di tempo dal viaggio aereo.
Questo spiega il perché la trombosi in aereo sia un problema facilmente sottostimato.

Conseguenze della trombosi in aereo

Il pericolo principale legato ad una trombosi in aereo è l’embolia polmonare.
Si tratta di una complicanza più spesso conseguente alle trombosi venose profonde, quando frammenti di sangue coagulato si staccano dalla sede di trombosi e, trasportati dal flusso del sangue, raggiungono i polmoni dove bloccano la circolazione.

Un’embolia polmonare si manifesta di solito con dolore al torace e difficoltà a respirare, ma può assumere quadri clinici gravi che mettono a rischio anche la vita, e richiedono quindi un trattamento immediato.

La seconda conseguenza della trombosi in aereo è rappresentata dalla comparsa di un gonfiore ingravescente alla gamba, che inizia nella fase acuta e persiste poi nel tempo.
Questo gonfiore è dovuto inizialmente al blocco del flusso sanguigno conseguente alla trombosi, e successivamente agli esiti che la trombosi lascia sulla vena colpita.

Infatti, dopo che la trombosi si è risolta, le valvole venose possono rimanere danneggiate e non riescono più a svolgere la loro funzione di diga, tramite la quale sono in grado di bloccare la caduta del sangue verso il basso.
Di conseguenza, il sangue stesso refluisce verso le caviglie e lì tende a ristagnare, facendo peggiorare il gonfiore e causando addirittura la comparsa di ulcere.
Si tratta della cosiddetta “sindrome post trombotica”, che va trattata con l’applicazione di bendaggi decongestivi e successivamente con una calza elastica adeguata.

Cause della trombosi in aereo

Le cause della trombosi in aereo si dividono in fattori ambientali, che si sviluppano all’interno del velivolo, e in fattori intrinseci del soggetto. Questi ultimi, come abbiamo detto, sono quelli che hanno un peso maggiore.

I meccanismi attraverso i quali le varie cause portano al verificarsi di una trombosi sono principalmente tre: il ristagno di sangue, il danneggiamento della parete venosa e lo stato di aumentata coagulabilità del sangue.

Di seguito vedremo i vari fattori causali e i meccanismi attraverso i quali aumentano il rischio di trombosi in aereo.

Fattori ambientali

Si tratta di alcune condizioni climatiche e fisiche che si vengono a creare all’interno del velivolo durante il volo.

Ipossia

L’ipossia è la diminuzione della quantità di ossigeno nell’aria.
All’interno dell’aereo, per ragioni di risparmio sul carburante, viene mantenuta una pressione atmosferica di ossigeno simile a quella che si trova in alta montagna, precisamente ad una altitudine compresa tra 1800 e 2400 metri.

Questa improvvisa minore concentrazione di ossigeno che si viene a creare al momento della chiusura degli sportelli, chiamata ipossia ipobarica acuta, può favorire la trombosi in aereo perché attiva direttamente la coagulazione del sangue.
La stessa coagulazione, peraltro, tende a normalizzarsi dopo una prolungata acclimatazione.

L’aria nella cabina, avendo una pressione più bassa, esercita anche una minore pressione esterna sulle gambe, rendendo più difficile il ritorno del sangue venoso al cuore.
Le vene, infatti, pompando il sangue contro gravità, si giovano del supporto della pressione atmosferica esterna, che in aereo viene a mancare.

Disidratazione

Durante il volo l’umidità dell’aria tende a diminuire rapidamente all’interno dell’aereo, raggiungendo un valore compreso tra il 3% e il 15%. Questo provoca una forte disidratazione delle mucose del corpo e in generale un calo dei liquidi dell’organismo.

La disidratazione è responsabile di una progressiva concentrazione del sangue, dovuta proprio al calo della sua componente liquida, situazione che favorisce la coagulazione perché aumenta la facilità di contatto tra le piastrine e di conseguenza la loro attivazione.
In questo modo, una trombosi venosa può innescarsi più facilmente.

In aggiunta, l’assunzione spesso frequente di bevande alcoliche, di tè o caffè peggiora ulteriormente la disidratazione, perché queste sostanze sono notoriamente diuretiche e andrebbero quindi evitate.

Posizione durante il volo

Si tratta probabilmente del fattore ambientale più importante.
In condizioni normali, il sangue proveniente dalle gambe viene pompato contro gravità verso il cuore grazie all’azione dei muscoli del polpaccio, che si azionano in sinergia con le valvole venose quando camminiamo.

Mantenere una posizione seduta prolungata durante il volo aereo causa un persistente ristagno di sangue nelle gambe, perché gli angoli tra le articolazioni bloccano il flusso venoso e i muscoli del polpaccio non lavorano.
Inoltre, la pressione esercitata dal bordo del sedile sul lato posteriore delle cosce, incrementata dalla tipica posizione con le gambe accavallate che si assume nelle classi economiche, può provocare un danno diretto alle cellule della parete venosa.

A questo proposito, per molto tempo si è ipotizzata l’esistenza di una “trombosi della classe economica”, proprio in relazione ai posti a sedere particolarmente stretti di questa classe di viaggio, che favorirebbero maggiormente la trombosi rispetto a quelli delle classi più privilegiate.

la trombosi in aereo può essere favorita dalla posizione assunta durante il volo

In realtà, alcuni studi hanno mostrato che c’è una differenza minima in termini di rischio tra i passeggeri della classe economica rispetto a quelli della businness o della prima classe.
Il caso del presidente americano R. Nixon è emblematico, in quanto fu vittima di una trombosi profonda nel 1974 mentre viaggiava dagli Stati Uniti all’Europa e all’Unione Sovietica; trovandosi a bordo dell’aereo presidenziale, possiamo facilmente dedurre che si trovasse in una posizione di viaggio tutt’altro che scomoda.

D’altra parte, altri studi rivelano che i passeggeri seduti vicino al finestrino hanno un rischio due volte maggiore di sviluppare una trombosi rispetto a quelli sul lato corridoio, sempre in relazione alle posizioni assunte durante il viaggio e alla possibilità di camminare frequentemente durante il volo.
Questo vale soprattutto per i soggetti obesi.

Ritenzione idrica

Anche se provoca una progressiva disidratazione corporea, un volo a lungo raggio determina una significativa ritenzione idrica nelle gambe, che possono gonfiarsi o risentire di pesantezza e indolenzimento.
Questo accumulo di liquidi, se importante, potrebbe comprimere le vene muscolari delle gambe e favorire la trombosi.

La causa di questi disturbi è sempre legata al ristagno di sangue, dovuto a sua volta a posizione scorretta e poco movimento muscolare durante il viaggio.

Durata del volo

Sebbene non ci sia un consenso unanime che definisca quando un volo può essere considerato a lungo raggio, ci sono chiare evidenze di correlazione tra voli aerei di durata superiore alle sei ore e sviluppo di trombosi.
L’intervallo considerato riguarda solo il tempo passato in aereo, e non quello di attesa in aeroporto o nelle zone di transito.

Il rischio di trombosi in aereo aumenta se il volo supera le sei ore

Inoltre, i dati scientifici ci dicono che il rischio di trombosi in aereo è di oltre due volte più alto nei voli lunghi rispetto ai voli brevi, e aumenta del 23% circa per ogni due ore aggiuntive di volo.

Fattori relativi al passeggero

Alcune patologie o predisposizioni genetiche aumentano il rischio di trombosi in aereo, e tutti i soggetti con fattori di rischio addizionali si sono mostrati a maggior rischio di sviluppare il problema.

Sesso femminile, gravidanza e terapia ormonale

Il sesso femminile sembra essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di embolie polmonari nei voli a lungo raggio, e le donne in gravidanza sono colpite da trombosi in aereo in un volo ogni 100 circa.
Un grosso studio effettuato in Olanda ha mostrato che l’assunzione di contraccettivi orali determina un rischio 40 volte maggiore di sviluppare una trombosi in aereo nei voli a lungo raggio. Le donne che assumono terapia ormonale sostitutiva, invece, hanno un rischio di sviluppare trombosi in uno ogni 400 voli circa.

Altri fattori

I soggetti sovrappeso ma soprattutto i soggetti obesi, cioè con indice di massa corporea (BMI) superiore a 30, sono a maggior rischio di trombosi nei voli a lungo raggio, soprattutto se sono seduti vicino al finestrino.

Il rischio di trombosi in aereo è maggiore nei soggetti obesi spesie se seduti vicino al finestrinoo

Inoltre, essere stati sottoposti ad interventi chirurgici poco prima del volo aumenta di 20 volte circa il rischio di trombosi in aereo.
Anche la presenza di una neoplasia, che già di per sé aumenta il rischio di trombosi, incrementa il rischio, che arriva ad essere di 18 volte più alto rispetto agli individui sani, sempre nei voli a lungo raggio.

Per quanto riguarda la predisposizione genetica, ci sono diverse mutazioni di geni coinvolti nella coagulazione del sangue che determinano un aumento generale del rischio di trombosi.
Per quanto riguarda i voli a lungo raggio, i dati sono controversi; sembra, però, che le persone con mutazione della quinta proteina della coagulazione (il cosiddetto fattore di Leiden) abbiano un rischio 8 volte maggiore di sviluppare una trombosi in aereo rispetto ai soggetti normali.

Altri fattori che favoriscono la trombosi nei voli a lungo raggio sono la statura molto alta, l’età avanzata, i traumi recenti con immobilizzazione prolungata, aver avuto precedenti trombosi venose, la presenza di insufficienza venosa cronica di grado severo, lo scompenso cardiaco, la storia familiare di trombosi, il diabete e l’ipertensione.

Come prevenire la trombosi in aereo

Per prevenire la trombosi in aereo si possono adottare alcune misure preventive per contrastare i cambiamenti ambientali che si verificano all’interno dell’aereo.
In casi particolari, invece, questo non è sufficiente, e bisogna effettuare una profilassi con l’utilizzo di calze elastiche o farmaci.

Misure preventive

Si tratta di comportamenti che possiamo adottare durante il viaggio e che contrastano i fattori causali ambientali di trombosi.

Idratazione

Idratarsi adeguatamente prima e durante il volo aiuta a mantenere la giusta quantità di liquidi nell’organismo e permette di evitare una eccessiva concentrazione del sangue. Bisogna bere acqua o bevande analcoliche evitando gli alcolici, il tè e il caffè, perché stimolano la diuresi e quindi la perdita di liquidi.

Una idratazione adeguata, inoltre, contrasta gli effetti della scarsa umidificazione dell’aria, che oltre a contribuire alla disidratazione secca le mucose favorendo raffreddore e mal di gola.

Il consiglio riportato negli studi che ho esaminato è di bere almeno un bicchiere d’acqua ogni 2 ore di volo; credo però che si possa tranquillamente bere una quantità maggiore di acqua.

Attivazione muscolare

Per prevenire il ristagno eccessivo di sangue nelle gambe e il conseguente rischio di trombosi, è opportuno effettuare durante il volo esercizi di dorsi-flessione della caviglia; in questo modo si attiva la pompa muscolare del polpaccio e si favorisce il movimento del sangue stesso.

Per lo stesso motivo, le linee guida americane dell’ACCP (American College of Chest Physician) raccomandano a chi è a rischio di trombosi di sedersi vicino al corridoio e di effettuare brevi e frequenti passeggiate quando l’aereo è in quota.

Posizione di viaggio

Oltre agli esercizi muscolari, è importante prestare molta attenzione alla posizione assunta durante il viaggio.
Il sedile va reclinato il più possibile, mantenendo un angolo maggiore di 90 gradi, e le gambe vanno stese sotto il sedile di fronte per evitare l’eccessiva flessione tra le articolazioni, che ostacolerebbe il flusso del sangue.

Per lo stesso motivo, bisognerebbe evitare di posizionare bagagli tra le gambe e il sedile di fronte e non si dovrebbero accavallare le gambe, in quanto questa posizione è molto pericolosa per la circolazione venosa.
Consiglio anche di non abusare di sonniferi durante il volo, perchè più facilmente portano ad assumere posizioni scorrette durante il sonno.

Le gambe andrebbero mosse e allungate con semplici esercizi per 2 minuti circa ogni ora, e bisognerebbe camminare per 3 minuti circa ogni ora di volo.

Indumenti

Un altro accorgimento importante, soprattutto per le donne, è quello di non indossare pantaloni troppo attillati o comunque stringenti a livello dell’inguine o della vita, mentre negli uomini vanno evitati i calzini troppo stretti perché potrebbero causare un effetto laccio sotto il ginocchio.

In queste situazioni il flusso di sangue venoso, già ostacolato dalla posizione seduta, risulterebbe infatti ancora di più bloccato.

Profilassi

Consistono nell’utilizzo di dispositivi di tipo medico come le calze elastocompressive, oppure nella somministrazione di terapia farmacologica per rendere il sangue più fluido.

Calza elastica

La calza elastocompressiva esercita una pressione esterna su tutto l’arto inferiore o su una sua parte, a seconda della tipologia, facilitando il flusso di sangue venoso verso il cuore e riducendo il rischio di trombosi.
Per questo motivo, oltre a limitare il gonfiore delle gambe, l’utilizzo di una calza aiuta a prevenire la trombosi in aereo.

 

Si può prevenire una trombosi in aereo utilizzando una calza elastica

Una recente revisione della letteratura ha mostrato che l’utilizzo di una calza a compressione graduata (GECS in inglese) ha una alta evidenza di efficacia nel prevenire la trombosi in aereo, soprattutto nella sua forma asintomatica.
D’altra parte, sembra esserci minore evidenza nella riduzione del gonfiore e moderata evidenza nella prevenzione delle trombosi superficiali.

Secondo recenti linee guida, in caso di volo a lungo raggio le persone a rischio di trombosi in aereo dovrebbero indossare una calza elastocompressiva con pressione alla caviglia da 15 a 30 mmHg, sia sotto forma di gambaletto che di calza estesa alla coscia.
La calza elastica, quindi, deve essere di tipo terapeutico, cioè deve avere determinati requisiti strutturali e una particolare certificazione che garantisca le sue proprietà di compressione.

La calza non va acquistata di propria iniziativa ma va prescritta dal medico specialista dopo aver preso le misure del paziente e aver scelto il materiale più adatto, oltre che il grado di compressione.
In generale, possiamo affermare che l’utilizzo di una calza di seconda classe, nei soggetti a rischio, potrà consentire una prevenzione efficace della trombosi in aereo.

Sempre in base a queste raccomandazioni, i soggetti non a rischio non necessitano di questo presidio.

Profilassi farmacologica

In caso di rischio particolarmente elevato, per prevenire la trombosi in aereo è necessario ricorrere ai farmaci.

Gli antiaggreganti piastrinici non si sono dimostrati efficaci nella prevenzione della trombosi nei voli a lungo raggio. In un recente studio, infatti, l’assunzione di 400 mg al giorno di aspirina non si è associata a significativa riduzione del tasso di trombosi in aereo, causando invece frequenti disturbi gastro-intestinali.

L’eparina a basso peso molecolare, sotto forma di punture sottocutanee, ha mostrato invece risultati a tratti controversi.
Se è vero che l’assunzione di Enoxaparina, sotto forma di punture sottocutanee al dosaggio di 1 mg per ogni Kg di peso corporeo, è efficace nel prevenire la trombosi in aereo se somministrata da 2 a 4 ore prima della partenza, questo protocollo non può essere esteso a tutti i soggetti e ogni caso va valutato in funzione del rapporto rischio/beneficio.

Infatti, l’assunzione di questo farmaco può provocare anche problemi di sanguinamento, ed il rischio di emorragia va valutato scrupolosamente anche perché aumenta in relazione ad altri fattori clinici.

Quando è indicata, la profilassi con eparina può essere fatta al momento della partenza per l’aeroporto; il suo effetto durerà circa 24 ore e quindi sarà sufficiente per coprire l’intera durata del viaggio.

Conclusioni

In attesa di riprendere a viaggiare, conoscere il problema della trombosi in aereo potrà essere d’aiuto ai soggetti con fattori di rischio e anche alla popolazione generale, perchè con semplici accorgimenti si potrà prevenire una complicazione piuttosto seria e più frequente di ciò che si pensa.

Fonti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326126/pdf/jvb-17-03-215.pdf

https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2805%2900541-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6457834/pdf/CD004002.pdf

https://watermark.silverchair.com/jtm10-0334.pdf?token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysgAAAqkwggKlBgkqhkiG9w0BBwagggKWMIICkgIBADCCAosGCSqGSIb3DQEHATAeBglghkgBZQMEAS4wEQQMdVXDv0y0YE1VlPooAgEQgIICXJc3KnQSkyCddIOiRFmV1-i__NkGRTzeeLmLZeqXPOfUKF0uljVE_CuRDw20DMBmfyhv7NVJXqI3qJZK3cJSCuoHIQowtz99vS1FoHLDj8lRVqUvkS4alNF_Vkj1wN_m1t35hMw4fxSxcGSzhAH_Ow_6HclCwWrkNuzFoo6Vg_cu5j8PUgmW652BEFjbCY4wtMUJ54lge0RYZs-yRJKfok-lg0kyYT2UHmZmGx1-Hmj0b69nNPzvYquTVlpBo7Zc8KLRWsm4k4j3BaR647NHglchZIR1K3xYZb_rQH_0LUYCIXiKMXPFWGmhSPnHV_i_OcIogfVH7U09YCXfwl2cOm58kbhGI6Oa4Jvxs-I3uk_gcEjps19XWGL0EP5tXn3OuczS8gzmRCwYNbqV13GQ1ed4VgJRWdri6CKauhwdE4P95sfFfhLMr9kwtlamrd7Amfx2o-UCxvo63-ZsWR_gelJbRGcVZhGcLuW2s3a_LlXMDIf9vhDcAtCJ05j-h-AYryRHFOBmtNxjFlCbK6pMf_W_XAkh2lP4W6X2dg-MVq0QAuphj9CHLhxye8T8BioYjqXVIxPQaLfoMTC8Vd9IIyEwwDacSs_0OSEFAkK9P43PdgZ4HsMlWZoOtWSGnWh2HRNGX_Bd_jVVm0-peG6jWf1hsCZvGFOnkAG5YqsDx_JxVHmLOIasvtmRLA8NjblSVyP4we1DBQGKTXoeEco8NIbibqClGHkHevJzQ98BSe0zekqs-4yW634ovIqaQrRYYajmnL4rySnwAMgJwUiWVn0hw0PmtrcWP9seh9o

La trombosi in gravidanza è più frequente in soggetti geneticamente predisposti

Trombosi in gravidanza: tutto ciò che bisogna sapere

La comparsa di una trombosi in gravidanza è un problema da tenere certamente in considerazione quando una donna si appresta ad affrontare la gestazione.
Le donne in gravidanza, infatti, hanno un rischio cinque volte maggiore di sviluppare una trombosi rispetto alle donne non gravide, e nei paesi occidentali la trombosi in gravidanza è la principale causa di morte materna.

È importante che le donne conoscano questa patologia, che peraltro desta molta preoccupazione anche nella popolazione generale.
Infatti, conoscere la propria situazione di rischio e saper rilevare eventuali sintomi permetterà di agire rapidamente e con efficacia, qualora si verificasse il problema.

Che cos’è la trombosi in gravidanza

La trombosi in gravidanza è un processo di coagulazione improvvisa del sangue all’interno di una vena, che avviene nel periodo della gestazione.
Questa condizione clinica interessa più frequentemente le vene degli arti inferiori, sia superficiali che profonde, ma può colpire anche le vene della pelvi, cioè la parte bassa dell’addome.

Il motivo principale per cui la trombosi è pericolosa è legato alla possibilità di una embolia.
Gli emboli sono dei frammenti di sangue coagulato che si staccano dalla sede di trombosi e seguono il flusso del sangue, che li veicola prima al cuore e poi ai polmoni, dove terminano la loro corsa ostruendo i vasi della circolazione polmonare.
La comparsa di una embolia ai polmoni si manifesta con dolore al torace e difficoltà a respirare, ed è una complicanza grave che può essere anche mortale.

Il secondo fattore di pericolosità legato alla trombosi in gravidanza è il possibile sviluppo di una sindrome post trombotica.
Questa condizione clinica è caratterizzata da un gonfiore ingravescente della gamba dovuto all’esteso danneggiamento che la trombosi causa alle vene, che diventano incapaci di drenare il sangue.

La sindrome post trombotica compare con maggiore frequenza se la trombosi interessa le vene iliache o femorali, evenienza che tra l’altro è particolarmente frequente in gravidanza.
Se non trattata precocemente, la sindrome post trombotica diventa irreversibile e può causare la comparsa di fibrosi e ulcere alle gambe.

Cause della trombosi in gravidanza

Il rischio di trombosi in gravidanza è dovuto all’aumentata facilità con cui il sangue coagula all’interno delle vene.
Ci sono persone più predisposte di altre alla trombosi in quanto presentano determinati fattori di rischio, sia legati alla genetica che ad eventi patologici ambientali.
In presenza di fattori di rischio, la possibilità di sviluppare una trombosi è la stessa in tutti e tre i trimestri della gravidanza, e diventa addirittura più alta nelle prime sei settimane dopo il parto.

In generale, la trombosi all’interno di una vena si sviluppa in conseguenza di tre meccanismi:
– ristagno di sangue;
– alterazioni delle cellule della parete venosa;
– modificazioni nei componenti del sangue che attivano la coagulazione.
In gravidanza sono implementate tutte e tre queste situazioni.

Primo, durante la gravidanza si verifica un persistente ristagno del sangue nelle gambe e nella pelvi a causa dell’azione degli ormoni sessuali femminili, che riducono il tono delle vene facendo diminuire la loro attività propulsiva.
Inoltre, il progressivo ingrandimento dell’utero gravidico crea un ostacolo meccanico al ritorno di sangue al cuore, aggravando la situazione.
A causa di fattori anatomici, l’arto inferiore sinistro è più colpito da questo fenomeno, in quanto la vena iliaca sinistra passa dietro la sua arteria satellite, che la schiaccia.

Secondo, al momento del parto le vene pelviche possono subire un danneggiamento meccanico a causa della spinta espulsiva del feto, sviluppando una trombosi.
La trombosi delle vene pelviche, peraltro, è piuttosto rara al di fuori della gravidanza.

Il terzo fattore favorente la trombosi in gravidanza è il più importante. Lo sviluppo di iper-coagulabilità del sangue è dovuto alla necessità, da parte dell’organismo, di fronteggiare il rischio di emorragie legate al parto. Ricordiamo, infatti, che nei paesi sottosviluppati l’emorragia è la principale causa di morte materna.
Sotto lo stimolo ormonale, la donna in gravidanza produce una maggiore quantità di proteine della coagulazione, sviluppando di conseguenza una forte suscettibilità del sangue a coagulare.

Sintomi della trombosi in gravidanza

Se la trombosi in gravidanza interessa le vene superficiali delle gambe, i sintomi principali sono il dolore e l’arrossamento lungo il decorso della vena.
Inoltre, spesso in gravidanza compaiono delle vene varicose, a causa dell’azione ormonale e dell’ingrossamento dell’utero, ed è noto che le vene varicose sviluppano più facilmente una trombosi rispetto alle vene sane.

Una trombosi in gravidanza può essere legata alla presenza di vene varicose

Quando sono colpite le vene profonde delle gambe, invece, il rischio di embolie polmonari è statisticamente più alto.
I sintomi più comuni, in questo caso, sono il gonfiore o il dolore acuto ad una gamba, spesso presenti contemporaneamente; altre manifestazioni possono essere l’arrossamento o la difficoltà a camminare.

Come già detto, in gravidanza aumenta l’incidenza di trombosi della vena iliaca, una grossa vena della pelvi che raccoglie tutto il sangue dell’arto inferiore corrispondente convogliandolo alla vena cava inferiore, che a sua volta lo porterà al cuore.
Una trombosi iliaca può manifestarsi con dolore addominale o dorsale e con gonfiore acuto che interessa tutto l’arto; siccome questi sintomi possono essere ricondotti alla gravidanza stessa, a volte capita di non riconoscere una trombosi iliaca e ritardandone la diagnosi.
In gravidanza, infatti, le gambe tendono a gonfiarsi per l’ostruzione linfatica causata dalla crescita del feto, mentre il dolore pelvico o dorsale può essere correlato all’azione meccanica dell’utero che agisce come un peso.

Come si diagnostica una trombosi in gravidanza

Se compaiono sintomi suggestivi di trombosi in gravidanza, la prima cosa da fare è recarsi con urgenza ad effettuare un ecodoppler venoso. Questo esame, totalmente non invasivo, permette infatti di riscontrare velocemente la presenza di una eventuale trombosi.

Una trombosi in gravidanza può essere diagnosticata con l'ecodoppler

Nel caso ci sia un forte sospetto legato ai sintomi ma non sia possibile fare subito l’ecodoppler, è consigliato iniziare immediatamente la terapia anticoagulante con le punture di eparina, a meno che questo farmaco sia controindicato.
Una volta effettuato l’ecodoppler si potrà capire se il trattamento va continuato o meno, e in questo modo si eviterà di restare senza terapia nel caso in cui la trombosi fosse effettivamente in atto.

Se è presente una trombosi pelvica, l’ecodoppler venoso potrebbe non essere in grado di riscontrarla. In tal caso, la paziente dovrà eseguire una risonanza magnetica addominale con mezzo di contrasto, evitando invece la TAC, che comporterebbe una grossa dose di radiazioni per il feto.

Infine, ricordo che il dosaggio del D-Dimero nel sangue non ha molta utilità durante la gravidanza, al contrario di quanto accade in una situazione normale.
Questa molecola, infatti, è fisiologicamente aumentata durante la gestazione, perché è un frammento di degradazione di una proteina coagulativa, e al pari delle altre molecole di questa categoria viene prodotta in quantità maggiore sotto lo stimolo ormonale.

Profilassi e terapia della trombosi in gravidanza

In presenza di determinati fattori predisponenti è consigliato prevenire la trombosi in gravidanza attraverso una profilassi con terapia anticoagulante.
Quando si fa una profilassi, il dosaggio è di solito ridotto a una somministrazione al giorno, e al momento del parto, solitamente spontaneo, non viene sospesa la terapia.

In presenza di una trombosi in gravidanza, invece, è opportuna una terapia anticoagulante a dosaggio pieno, di solito mediante due somministrazioni giornaliere, in quantità dipendente dal peso.
Il parto viene generalmente programmato, in modo da sospendere la terapia anticoagulante alcuni giorni prima.

Il farmaco di prima scelta, sia per la profilassi che per la terapia, è l’eparina a basso peso molecolare, sotto forma di punture sottocutanee.
Questo farmaco è generalmente ben tollerato, ma a volte può provocare un calo delle piastrine oppure generare una risposta allergica; inoltre, essendo espulsa attraverso i reni, tende ad accumularsi eccessivamente nelle persone con problemi di insufficienza renale.

La trombosi in gravidanza viene trattata con le punture di eparina

In presenza di una controindicazione alla somministrazione di eparina, il farmaco di seconda scelta è il Fundaparinux, sempre sotto forma di punture sottocutanee; questa sostanza, che inibisce una specifica molecola della coagulazione, non avrebbe però ancora una totale evidenza di sicurezza in gravidanza, e per questo va usata in casi selezionati.

Per quanto riguarda gli anticoagulanti assunti per bocca, sappiamo che il Warfarin attraversa la placenta ed ha un noto effetto teratogeno sul feto, cioè causa la comparsa di malformazioni. Per questo motivo non può essere assunto in gravidanza.
I nuovi farmaci anticoagulanti orali, chiamati con l’acronimo DOAC’s, sembrerebbero attraversare la placenta, e al momento i potenziali rischi sul feto non sono conosciuti.

Chi è a rischio di trombosi in gravidanza

Nonostante il fisiologico aumento della coagulabilità del sangue, la maggior parte delle donne in gravidanza non necessita di profilassi, perché i rischi di emorragia supererebbero quelli di trombosi.

Ci sono, però, alcune categorie di persone maggiormente a rischio di trombosi in gravidanza; queste persone dovranno quindi effettuare la profilassi con l’eparina, in alcuni casi prima del parto (ante partum), in altri dopo il parto (post partum).
Le donne che devono fare la profilassi prima del parto devono iniziarla precocemente nel primo trimestre, in quanto, come già detto, il rischio di trombosi è lo stesso in tutti e tre i trimestri.

In generale, le donne maggiormente a rischio di trombosi in gravidanza sono quelle che hanno avuto trombosi venose in passato, oppure quelle che sono affette da alcune mutazioni genetiche che le predispongono alla trombosi.
Altri fattori di rischio sono l’età maggiore di 35 anni, la nulliparità (cioè il non avere avuto parti precedenti), l’obesità, l’immobilizzazione prolungata e il fumo di sigaretta.

Anche in presenza di alcuni auto-anticorpi, cioè anticorpi diretti contro molecole normalmente presenti nell’organismo, c’è un maggior rischio di trombosi.
Gli anticorpi maggiormente responsabili di questo fenomeno sono il Lupus Anticoagulans e gli anticorpi anti-fosfolipidi.

Nel periodo dopo il parto, i principali fattori di rischio sono ancora l’immobilizzazione prolungata, l’ipertensione gravidica oppure l’essere state sottoposte ad interventi chirurgici, come il taglio cesareo.

Chi deve fare la profilassi

La società Americana di Ematologia ha prodotto nel 2018 delle linee guida che sintetizzano le evidenze più recenti della letteratura, fornendo delle indicazioni ai medici su chi sottoporre a profilassi per prevenire la trombosi in gravidanza.
Ricordo che le linee guida forniscono dei livelli di evidenza per una data terapia e non rappresentano la verità assoluta, ma piuttosto una rotta da seguire per il medico quando deve dare indicazioni alle pazienti.

Per quanto riguarda la trombosi in gravidanza, queste linee guida ci dicono che la necessità di profilassi con l’eparina si basa sulla presenza o meno di fattori di rischio acquisiti oppure genetici; vediamoli nello specifico.

Fattori acquisiti e trombosi in gravidanza

Le donne che hanno avuto precedenti trombosi venose spontanee oppure provocate da fattori di rischio ormonali, come ad esempio l’assunzione di pillola anticoncezionale, dovrebbero sottoporsi alla profilassi prima del parto.
D’altro canto, le donne che hanno avuto precedenti trombosi ma secondarie a fattori di rischio non ormonali, non dovrebbero sottoporsi a tale profilassi.

Entrambe queste categorie di donne, cioè che hanno avuto precedenti trombosi venose, dovrebbero però sottoporsi alla profilassi post partum.

Fattori genetici e trombosi in gravidanza

Ci sono diverse mutazioni genetiche che predispongono alla trombosi venosa, e in gravidanza la percentuale di rischio aumenta ulteriormente.
Infatti, il 50% circa delle trombosi in gravidanza è legato a predisposizione genetica ereditaria.

Queste mutazioni colpiscono dei geni relativi a proteine coinvolte nella coagulazione del sangue; le forme mutate facilitano maggiormente la coagulazione del sangue rispetto alle forme normali.
Esistono forme eterozigoti, cioè con un gene sano e uno mutato, e forme omozigoti, più pericolose in quanto entrambi i geni sono mutati.

Fattore di Leiden

Rappresenta la mutazione più frequente nella popolazione europea e asiatica, e riguarda la quinta proteina della cascata coagulativa.

Forma eterozigote – non è necessaria la profilassi ante partum, indipendentemente dalla storia di trombosi all’interno della famiglia della paziente, sempre se la paziente non ha avuto precedenti trombosi.
Anche la profilassi post partum non sembrerebbe consigliata.
Forma omozigote – è consigliata la profilassi sia in gravidanza che nel post partum, indipendentemente dalla storia familiare di trombosi.

Mutazione della protrombina (G20210A)

Questa mutazione fa aumentare i livelli nel sangue di protrombina, una delle ultime proteine coinvolte nel processo coagulativo.

Forma eterozigote – indipendentemente dalla storia familiare di trombosi, non è indicata la profilassi prima e dopo il parto.
Forma omozigote – in assenza di storia familiare di trombosi non è indicata la profilassi ante partum; è generalmente indicata la profilassi post partum.

Deficit di proteina C o proteina S

Si tratta di due proteine che regolano la coagulazione del sangue, evitando che si attivi eccessivamente.
La mutazione le rende presenti in minore concentrazione del normale, favorendo quindi la coagulazione e il rischio di trombosi.

In presenza di mutazione di queste proteine, la profilassi ante partum non è indicata, mentre la profilassi post partum è indicata solo se c’è una storia familiare di trombosi.

Deficit di antitrombina III

Anche questa glicoproteina controlla la coagulazione del sangue, evitando che si attivi troppo; la mutazione la rende carente nella sua forma attiva, predisponendo alla trombosi.

In assenza di storia familiare di trombosi, non è consigliata la profilassi ante partum e post partum, mentre se la storia familiare è positiva la profilassi andrebbe fatta sia prima che dopo il parto.

Conclusioni

Le donne in gravidanza dovrebbero conoscere la trombosi in gravidanza e sapere qual è il loro livello di rischio.
In presenza di mutazioni genetiche o di fattori di rischio acquisiti, la figura di riferimento per le indicazioni sulla profilassi e la terapia dovrebbe essere l’ematologo.

Se durante la gravidanza compaiono delle vene varicose nelle gambe oppure si manifestano dolori o gonfiori, bisogna consultare un angiologo ed effettuare una visita comprensiva di ecodoppler; in questo modo si potrà conoscere la propria situazione vascolare e prevenire eventualmente una trombosi, utilizzando, ad esempio, una calza elastica adeguata.

Ancora una volta, chi è ben informato previene il problema, e lo cura più efficacemente nel caso dovesse verificarsi.

Fonti

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5778511/pdf/cdt-07-S3-S309.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258928/pdf/advances024802CG.pdf

Le ulcere alle gambe richiedono uno specialista competente

Ulcere alle gambe: quando il problema è vascolare

La presenza di ulcere alle gambe è un problema grave che interessa fino all’1,5% della popolazione, anche se man mano che si avanza con l’età aumenta il numero di persone affette.
Le ulcere alle gambe comportano un peggioramento della qualità di vita della persona, sia per il dolore che provocano sia per lo stress dovuto alla limitazione nei movimenti, nella vita sociale e nell’igiene personale.

Indubbiamente, la maggior parte delle ulcere alle gambe è dovuta a problemi di circolazione.
A volte, però, le ulcere hanno cause meno comuni, e ciò rende difficile identificarne il problema alla base; inoltre, spesso non si trova lo specialista giusto che possa risolverlo.

Molti di noi potrebbero avere un genitore anziano o un nonno che soffre di questo problema. Conoscere le cause delle ulcere alle gambe, oltre che ciò che le differenzia tra di loro, è utile per orientarsi su come gestirle e a chi rivolgersi.

Cosa sono le ulcere alle gambe e come guariscono

Le ulcere alle gambe sono delle lesioni della barriera cutanea con perdita di sostanza; presentano sempre una esposizione del derma, cioè lo strato di tessuto sotto l’epidermide, e a volte anche di strutture più profonde come muscoli e tendini.
Le ulcere alle gambe si definiscono croniche quando sono presenti da almeno 6 settimane e non mostrano tendenza alla guarigione per un periodo di almeno 3 mesi.

Generalmente, le ulcere alle gambe guariscono attraverso tre fasi di durata diversa.
Nella fase infiammatoria, lo stimolo lesivo attiva nell’organismo la risposta infiammatoria, un esercito di molecole e cellule che, in modo aspecifico, tenta di distruggere l’elemento che ha avviato il danno.
La stessa infiammazione, però, con il tempo danneggia anche i tessuti dell’organismo stesso, favorendo la permanenza dell’ulcera.

Alla fase infiammatoria segue la fase proliferativa, che dura fino ad un mese e che è caratterizzata dalla formazione di nuovi tessuti e vasi sanguigni, che coprono l’ulcera fino a farla guarire.
Nella successiva fase di rimodellamento, che durerà fino ad un anno, i tessuti generati per guarire vengono ristrutturati e riorganizzati, sostituendo progressivamente le cellule con matrice fibrosa.

Le ulcere croniche rimangono bloccate nel passaggio tra la fase infiammatoria e quella proliferativa, almeno fino a che non ne viene rimossa la causa.
Naturalmente, essendo compromessa la funzione di barriera della cute, possono crescere batteri e svilupparsi infezioni, che complicano ulteriormente il decorso della lesione.

Cause vascolari delle ulcere alle gambe

Le ulcere alle gambe sono causate nell’80% dei casi da problemi vascolari.
Si tratta per lo più di alterazioni della circolazione venosa, legate cioè a ristagno di sangue dovuto a reflusso nelle vene oppure esiti di trombosi importanti.

Negli altri casi parliamo di ulcere arteriose, cioè dovute a ostruzione delle arterie, oppure di ulcere diabetiche, quando questa malattia colpisce i vasi e i nervi compromettendo la vitalità dei tessuti.

C’è da ricordare che spesso, soprattutto negli anziani, sono presenti più cause in uno stesso paziente che concorrono allo sviluppo dell’ulcera; si parla in questo caso di ulcere miste.

Ulcere venose

Le ulcere venose sono le più frequenti tra quelle legate a problemi di circolazione.
Il problema alla base è l’insufficienza venosa, una malattia che causa la progressiva perdita di funzione drenante delle vene delle gambe e che con il tempo causa un ristagno di sangue nelle parti più declivi, tipicamente alle caviglie.

Il sangue fermo attiva le cellule dei capillari sanguigni che diventano più permeabili, provocando in questo modo un accumulo di liquidi e cellule nei tessuti extracellulari. Inoltre, viene attivata la risposta infiammatoria che, cronicizzandosi, distrugge gli stessi tessuti causando la formazione dell’ulcera.

Le ulcere alle gambe possono essere causate da insufficienza venosa

Come riconoscerle?
Le ulcere venose si localizzano tipicamente alle caviglie, soprattutto al malleolo interno, sono abbastanza superficiali e possono produrre molto liquido a causa del concomitante edema alla gamba.
Infatti, le ulcere venose si accompagnano spesso ad una gamba gonfia e alla presenza di macchie scure alle caviglie, che sono altri segni dovuti all’insufficienza venosa.

Il trattamento delle ulcere venose prevede una corretta terapia compressiva e farmacologica, oltre che il trattamento del problema venoso che l’ha provocata; bisogna rivolgersi ad un medico specialista nell’ambito flebologico.

Ulcere arteriose

Le ulcere arteriose sono causate dalla diminuzione del flusso di sangue proveniente dalle arterie, quando queste sono ristrette oppure ostruite a causa dell’aterosclerosi.
L’aterosclerosi colpisce la parete delle arterie determinando lo sviluppo di placche aterosclerotiche, delle masse solide o semi-liquide che crescono progressivamente ostruendo il vaso oppure causando la partenza di emboli, cioè frammenti solidi che, seguendo il flusso del sangue, chiudono i vasi più piccoli a valle.

Le ulcere arteriose sono molto dolorose e si localizzano tipicamente alle estremità del piede, anche se possono avere una localizzazione variabile, in particolare sulle prominenze ossee. Si possono riconoscere per la presenza di tessuto necrotico, cioè nerastro e devitalizzato, e per la scarsa produzione di liquido.

Il primo passo per la guarigione delle ulcere arteriose è quello di pianificare un intervento per aumentare l’apporto di sangue; non bisogna assolutamente grattare o incidere queste ulcere, in quanto il trauma peggiorerebbe il danno e l’ulcera potrebbe ingrandirsi ulterioremente.
In questi casi bisogna rivolgersi al chirurgo vascolare.

Ulcere diabetiche

Il diabete è una malattia insidiosa che, attraverso meccanismi legati all’aumento degli zuccheri nel sangue, causa un danno alla microcircolazione della cute, di alcuni organi e dei nervi; una regione particolarmente colpita è proprio il piede.

Anche se lo sviluppo di ulcere alle gambe nel diabete può essere dovuto a problemi di circolazione, nella maggior parte dei casi il problema alla base è la neuropatia diabetica.
Si tratta di una progressiva degenerazione dei nervi periferici che comporta la perdita della sensibilità, di parte del movimento muscolare e del corretto funzionamento di ghiandole cutanee e vasi sanguigni.

Le ulcere alle gambe possono essere causate dal diabete

In presenza di neuropatia diabetica il paziente non avverte il dolore, le vibrazioni, la pressione e la temperatura. Di conseguenza, traumi anche banali come tagliarsi le unghie o esercitare piccole pressioni ripetute possono causare la formazione di ulcere, tipicamente alla pianta del piede o alle dita.
Oltretutto, la neuropatia compromette la secrezione di sudore ed il normale trofismo della pelle, aggravando così la situazione e favorendo lo sviluppo di infezioni, già facilitate dal diabete stesso.

Le ulcere diabetiche si riconoscono per l’aspetto circolare, sono circondate da pelle più spessa del normale e si localizzano alla pianta del piede nelle zone sottoposte a pressione, diventando spesso penetranti.
La prima cosa da fare per trattarle correttamente è alleviare lo stimolo pressorio.

A chi rivolgersi? In questi casi il diabetologo e il chirurgo vascolare dovrebbero lavorare in sinergia.

Ulcere vascolari meno frequenti

Alcune malattie vascolari più rare possono causare la formazione di ulcere alle gambe; si tratta di condizioni poco conosciute e a volte difficili da riconoscere.

Malattia di Buerger

Questa patologia provoca l’ostruzione di arterie e vene di piccolo e medio calibro, soprattutto a livello degli arti inferiori dove possono svilupparsi delle ulcere molto dolorose.
La malattia colpisce tipicamente i soggetti fumatori di sesso maschile, di età relativamente giovane (di solito sotto i 50 anni).

L’aspetto caratteristico di questa patologia è che, a differenza dell’aterosclerosi, non colpisce la parete dei vasi ma causa una coagulazione del sangue al loro interno; il risultato è comunque un arresto della circolazione periferica.
Le ulcere alle gambe, in questa malattia, sono molto dolorose, e se non cessa l’abitudine al fumo possono ingrandirsi velocemente rendendo necessaria l’amputazione.

Lo specialista di riferimento è l’angiologo o il chirurgo vascolare.

Emboli di colesterolo

A volte le ulcere alle gambe sono causate dal distacco di frammenti di colesterolo dalle placche aterosclerotiche; seguendo il flusso del sangue, questi frustoli finiscono nei vasi più piccoli sotto la cute e li occludono.
Questo problema colpisce soprattutto i maschi affetti da aterosclerosi, e può verificarsi più facilmente se le placche aterosclerotiche vengono manipolate in corso di altre procedure mediche.

Gli emboli di colesterolo possono causare la formazione di ulcere oppure, più tipicamente, mandano in sofferenza un dito del piede, che diventa dapprima bluastro e poi nero, a causa della sopraggiunta necrosi.
Il trattamento deve essere tempestivo e volto ad eliminare la placca aterosclerotica attraverso una procedura di chirurgia vascolare.

Calcifilassi

Questa patologia colpisce le persone con insufficienza renale terminale e diabete di lunga durata, quando il calcio si deposita in modo anomalo ed eccessivo nelle pareti delle piccole arterie cutanee.
I quadri clinici sono molto gravi, in quanto si sviluppano ulcere necrotiche molto dolenti e spesso difficili da trattare; anche la malattia di base compromette di per sé la prognosi.

Il trattamento in genere è poco efficace, perché non si riesce a ristabilire una circolazione di sangue efficace e duratura.

Atrofia bianca o vasculopatia livedoide

La vasculopatia livedoide è una malattia abbastanza rara che colpisce i piccoli vasi sanguigni determinando la comparsa di ulcere ricorrenti, che spesso guariscono lasciando una cicatrice bianca di forma stellata.
Questa condizione colpisce di più le donne, e le ulcere si localizzando di solito in entrambi gli arti a livello delle caviglie.

Tra le ulcere alle gambe possiamo riscontrare la vasculopatia livedoide

In un terzo dei casi non si trova una causa; nei rimanenti, si è osservata una associazione con malattie autoimmuni o alterazioni della coagulazione del sangue.

Ulcera di Martorell

Si tratta di una lesione rara, che colpisce tipicamente le donne affette da forme particolarmente gravi di ipertensione arteriosa, quando i vasi cutanei sono talmente irrigiditi da compromettere l’apporto di sangue ai tessuti.

Sono ulcere molto dolorose, con dei bordi netti e rilevati, localizzate tipicamente nella parte laterale o posteriore della gamba.
In presenza di ulcera di Martorell, le arterie sono pervie e non ci sono segni di insufficienza venosa.

La terapia prevede innanzitutto il controllo della pressione del sangue. Le ulcere piccole possono guarire con medicazioni adeguate, mentre quelle più grandi vanno coperti con innesti di pelle.

Conclusioni

La gran parte delle ulcere alle gambe è causata da problemi di circolazione.
Conoscere le cause di questo problema ci può aiutare a scegliere lo specialista più adatto e ad effettuare una prima gestione delle lesioni.

Come anticipato, a volte le ulcere sono causate da altre patologie che non hanno a che fare con un problema primario di circolazione. In un prossimo articolo analizzeremo queste cause meno frequenti ma comunque importanti da conoscere.